【佳學(xué)基因檢測(cè)】多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型的發(fā)病原因及基因檢測(cè)

基因檢測(cè)導(dǎo)讀

多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型 (MEN1) 是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征，其持續(xù)受到內(nèi)分泌學(xué)、胃腸病學(xué)、外科、放射學(xué)、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)專(zhuān)家的廣泛關(guān)注。過(guò)去 20 年中已發(fā)表了兩篇重要的臨床實(shí)踐指導(dǎo)論文，最近一篇發(fā)表于 8 年前。此后，文獻(xiàn)中出現(xiàn)了一些關(guān)于 MEN1 基本生物學(xué)和臨床特征的新見(jiàn)解，本文將討論這些數(shù)據(jù)。MEN1 編碼蛋白 menin 與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β/骨形態(tài)發(fā)生蛋白、一些核受體、Wnt/β-catenin 和 Hedgehog 介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)通路中的轉(zhuǎn)錄因子和染色質(zhì)修飾蛋白之間的遺傳和分子相互作用，以及在小鼠模型上的臨床前研究，促進(jìn)了對(duì) MEN1 相關(guān)腫瘤發(fā)病機(jī)制和潛在藥物干預(yù)的理解?；蛟\斷的進(jìn)步為識(shí)別生殖系MEN1突變陰性患者的MEN1相關(guān)疾病提供了機(jī)會(huì)。關(guān)于兒童、青少年和妊娠期患者臨床表現(xiàn)的知識(shí)正在迅速積累，這些知識(shí)可以轉(zhuǎn)化為對(duì)這些極其脆弱患者的管理。關(guān)于散發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤基因和分子特征的發(fā)現(xiàn)，以及診斷工具和手術(shù)方法的進(jìn)步，支持開(kāi)展新型靶向療法的臨床試驗(yàn)。最后，對(duì)受MEN1及相關(guān)疾病影響的患者進(jìn)行生活質(zhì)量研究，代表著對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)解讀的必要努力。鑒于研究在廣泛領(lǐng)域和重點(diǎn)領(lǐng)域都取得了進(jìn)展，這篇及時(shí)的綜述將這些研究匯總并討論。

《多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型的發(fā)病原因及基因檢測(cè)》關(guān)鍵詞： 

MEN1、表型模擬、menin、突變陰性、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、表觀遺傳學(xué)、小鼠模型、藥物治療、手術(shù)方法、生活質(zhì)量

圖形摘要

圖形摘要

要點(diǎn)

• 發(fā)現(xiàn)的受menin調(diào)控的通路為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN1）的新型治療干預(yù)開(kāi)辟了新的機(jī)會(huì)

• MEN1 基因診斷使得針對(duì)基因陽(yáng)性和陰性患者進(jìn)行區(qū)別治療成為可能。

• 敏感領(lǐng)域，例如青少年和懷孕期間的 MEN1 臨床過(guò)程，可以通過(guò)重視積累的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床管理

• MEN1 相關(guān)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病機(jī)制及其對(duì)患者管理的影響得到了更深入的了解

• 手術(shù)和藥物治療為 MEN1 的臨床治療帶來(lái)了更光明的前景

多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 1 型 (MEN1) 或 Wermer 綜合征 (OMIM *131100) 是一種罕見(jiàn)的（患病率為 3-20/100 000）高滲透性的常染色體顯性遺傳病，由腫瘤抑制基因MEN1 的種系突變引起，該基因編碼 610 個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì) menin ?；颊弑辉\斷患有 MEN1 對(duì)其家庭成員具有重要意義，因?yàn)橐患?jí)親屬患該綜合征的風(fēng)險(xiǎn)為 50%，并且可以通過(guò)MEN1突變分析識(shí)別出來(lái)。盡管作為一種常染色體顯性遺傳病，MEN1 不會(huì)出現(xiàn)性別二態(tài)性，但有報(bào)道稱(chēng)女性患病率較高，但這些結(jié)果的含義可能需要進(jìn)一步驗(yàn)證。MEN1 所有臨床特征的年齡相關(guān)滲透率在 20 歲時(shí)超過(guò) 50%，在 40 歲時(shí)超過(guò) 95%。此外，也有報(bào)道稱(chēng)，由于創(chuàng)始人效應(yīng)而出現(xiàn)地理聚集的情況。

MEN1 的特征是 20 多種內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌腫瘤的不同組合，這些腫瘤在 11q13（MEN1基因所在位點(diǎn)）上發(fā)生雜合性缺失 (LOH)，導(dǎo)致MEN1雙等位基因缺失（圖 1）。內(nèi)分泌腫瘤的表現(xiàn)形式可能是激素分泌過(guò)剩或腫瘤本身生長(zhǎng)。臨床上，若同時(shí)出現(xiàn)以下兩種或兩種以上的典型內(nèi)分泌疾病，則可懷疑該?。杭谞钆韵僭錾鷮?dǎo)致的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (PHPT)、垂體前葉腫瘤和十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (DP-NET)。其他MEN1相關(guān)腫瘤包括胸腺和肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）、2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、面部血管纖維瘤、膠原瘤、冬眠瘤、腦膜瘤、室管膜瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤，以及女性患者罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加( 9-12 )。與MEN1相關(guān)的罕見(jiàn)腫瘤，如類(lèi)癌瘤、乳腺癌、甲狀旁腺癌( 13 )或腎上腺皮質(zhì)癌，是MEN1患者死亡的原因。

MEN1 患者的預(yù)期壽命較短，而由于腫瘤的多發(fā)性和侵襲性，散發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤患者的治療效果不如散發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤患者。在出現(xiàn)癥狀之前檢測(cè)出腫瘤并進(jìn)行針對(duì)性治療可顯著改善預(yù)后。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，只有由多學(xué)科 MEN1 專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)為 MEN1 患者和家屬提供臨床護(hù)理，即由真正的常設(shè)工作組全心全意致力于這種疾病，正如 2012 年發(fā)布的最新指導(dǎo)報(bào)告所建議的那樣。在過(guò)去 8 年中，已發(fā)表了多項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)，涉及 MEN1 的基因診斷、散發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的遺傳學(xué)、MEN1 相關(guān)疾病、menin 的生物學(xué)功能、潛在的藥物療法、疾病發(fā)病機(jī)制、外科手術(shù)進(jìn)展以及 MEN1 的臨床病程和預(yù)后。因此，針對(duì)這些最新發(fā)現(xiàn)進(jìn)行審查對(duì)于基礎(chǔ)科學(xué)研究人員和臨床醫(yī)生了解 MEN1 的分子基礎(chǔ)以及 MEN1 患者的管理無(wú)疑是及時(shí)和有用的。

關(guān)于MEN1編碼蛋白Menin的新發(fā)現(xiàn)及其功能表征

Menin 是MEN1基因的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，由 610 個(gè)氨基酸組成（menin 異構(gòu)體 2，NCBI 參考序列：NM_130799.2）。menin 有一個(gè)非常罕見(jiàn)的次要異構(gòu)體（menin 異構(gòu)體 1，NCBI 參考序列：NM_000244.3），它來(lái)自外顯子 2 下游 15 bp 處的潛在可變剪接位點(diǎn)，該位點(diǎn)插入 5 個(gè)氨基酸殘基（在 148 個(gè)氨基酸之后）。在基因和蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)中，通常將最長(zhǎng)的轉(zhuǎn)錄本指定為主要異構(gòu)體；因此，有時(shí) menin 被描述為 615 個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。

所有關(guān)于menin及其突變體的研究均采用610個(gè)氨基酸異構(gòu)體進(jìn)行，因?yàn)楹币?jiàn)的615個(gè)氨基酸異構(gòu)體在任何細(xì)胞類(lèi)型中均未觀察到。67 kDa的menin廣泛表達(dá)，其C末端含有2個(gè)核定位信號(hào)(NLS)（NLS1: 479-497和NLS2: 588-608）和1個(gè)輔助NLS（aNLS: 546-572）。因此，根據(jù)使用綠色熒光蛋白標(biāo)記的menin、免疫熒光和亞細(xì)胞級(jí)分Western印跡分析的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，menin可在細(xì)胞核中檢測(cè)到。 Menin的翻譯后修飾包括Ser394、Thr397、Thr399、Ser487、Ser543和Ser583位點(diǎn)的磷酸化、SUMO化和棕櫚酰化，這些修飾可能增強(qiáng)或抑制menin在細(xì)胞核中作為腫瘤抑制因子的作用或其與細(xì)胞膜的潛在結(jié)合。這些翻譯后修飾的功能性貢獻(xiàn)尚未在MEN1相關(guān)內(nèi)分泌細(xì)胞類(lèi)型或臨床背景下進(jìn)行研究。

在刪除一個(gè)預(yù)測(cè)為非結(jié)構(gòu)化（氨基酸殘基 460-519）的單個(gè)內(nèi)部環(huán)區(qū)域后，人類(lèi) menin（蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)編號(hào) 3U84）的三維（3D）晶體結(jié)構(gòu)已被成功破譯。menin 的 3D 結(jié)構(gòu)類(lèi)似于“彎曲的左手”，“拇指”和“手掌”形成一個(gè)口袋。該結(jié)構(gòu)由 4 個(gè)結(jié)構(gòu)域組成：一個(gè)長(zhǎng)的 β 發(fā)夾N端結(jié)構(gòu)域、一個(gè)轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶樣結(jié)構(gòu)域（“拇指”）、一個(gè)含有 3 個(gè)四肽基序的螺旋結(jié)構(gòu)域（“手掌”），然后是一個(gè)C端結(jié)構(gòu)域（“手指”）（圖 2 ）。“拇指”和“手掌”形成的口袋或腔已被證實(shí)可以促進(jìn)蛋白質(zhì) - 蛋白質(zhì)相互作用。

Menin 在 MEN1 中的抑癌作用以及 MEN1 相關(guān)腫瘤的組織局限性模式已在小鼠模型中得到驗(yàn)證。Men1 種系純合敲除( Men1 -/– )在胚胎 11.5 至 14.5 時(shí)會(huì)導(dǎo)致胚胎致死，而Men1種系雜合敲除( Men1 +/– ) 可產(chǎn)生可存活的小鼠，這些小鼠在年齡 > 12-15 月齡時(shí)會(huì)在胰島（主要為胰島素瘤）、垂體前葉（主要為催乳素瘤）和甲狀旁腺（主要為增生）中形成激素高分泌腫瘤。與 Menin 在人類(lèi) MEN1 腫瘤中的抑癌作用一致，對(duì)非靶向Men1拷貝的二次打擊導(dǎo)致的雜合性缺失 (LOH) 是Men1 +/–小鼠腫瘤形成的關(guān)鍵。Men1 +/–小鼠的胰島在Men1基因座雜合性缺失(LOH) 發(fā)生之前表現(xiàn)出腫瘤前增生和發(fā)育不良階段。研究這些腫瘤前事件的分子機(jī)制，有助于理解腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，以及組織特異性 Menin 單倍體不足和 Menin 缺失的機(jī)制。

兩種條件性小鼠模型已證實(shí)menin的腫瘤抑制作用具有組織特異性。首先，肝臟中menin條件性缺失的小鼠（Men1 f/f；ALB-Cre）不會(huì)在肝臟中形成腫瘤。其次，整個(gè)胰腺中menin條件性缺失的小鼠（Men1 f/f；PDX1-Cre）會(huì)形成源自內(nèi)分泌胰腺β細(xì)胞（胰島素瘤）的腫瘤，而不是源自任何外分泌胰腺細(xì)胞的腫瘤。有趣的是，分泌胰高血糖素的胰島α細(xì)胞中menin條件性缺失的小鼠（Men1 f/f；GLU-Cre）不會(huì)形成胰高血糖素瘤，相反，它們主要形成β細(xì)胞腫瘤（胰島素瘤）。有可能在menin丟失后，α細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)分化為β細(xì)胞，或者來(lái)自menin缺失的α細(xì)胞的旁分泌信號(hào)會(huì)誘導(dǎo)β細(xì)胞增殖 。正如預(yù)期的那樣，甲狀旁腺特異性Men1基因敲除小鼠（Men1 f/f ;PTH-Cre）會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺增生和高鈣血癥，胰島β細(xì)胞特異性Men1基因敲除小鼠（Men1 f /f ;RIP-Cre）會(huì)患上胰島素瘤。由于垂體催乳細(xì)胞中RIP-Cre轉(zhuǎn)基因的表達(dá)泄漏，Men1 f/f ;RIP-Cre小鼠也會(huì)患上催乳素瘤。與人類(lèi)MEN1類(lèi)似，小鼠（ Men1 +/–或Men1 f/f ;RIP-Cre）的催乳素瘤常見(jiàn)于雌性。然而，催乳素瘤性別差異的原因尚不清楚。盡管條件性Men1基因敲除小鼠的Men1雜合性缺失并不依賴(lài)于自發(fā)的二次打擊，但腫瘤在胚胎menin缺失后8至10個(gè)月才會(huì)形成，而腫瘤形成延遲的原因尚不清楚。

由于缺乏與已知蛋白質(zhì)的相似性、缺乏明顯的功能基序/結(jié)構(gòu)域、缺乏正?；驘o(wú)menin的內(nèi)分泌細(xì)胞系、缺乏MEN1腫瘤或其對(duì)應(yīng)正常組織（類(lèi)器官或患者來(lái)源的異種移植[PDX]）的離體模型，menin的功能表征遇到了各種挑戰(zhàn)。通過(guò)鑒定與MEN1相關(guān)組織無(wú)關(guān)的細(xì)胞類(lèi)型中menin的相互作用伙伴，隨后在轉(zhuǎn)化研究中驗(yàn)證一些相關(guān)靶點(diǎn)，人們深入了解了menin如何發(fā)揮其腫瘤抑制活性。盡管menin的序列沒(méi)有揭示任何功能屬性，但與50多種已知功能的不同蛋白質(zhì)的直接或間接相互作用有助于提供有關(guān)其在各種過(guò)程和途徑中的作用的線索：細(xì)胞粘附、細(xì)胞周期進(jìn)程、細(xì)胞分裂、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)、DNA修復(fù)、基因組穩(wěn)定性和轉(zhuǎn)錄調(diào)控??。在menin的相互作用伙伴中，轉(zhuǎn)錄因子和表觀遺傳調(diào)控因子含量豐富。menin是一種多功能蛋白，在轉(zhuǎn)錄調(diào)控中作為輔激活因子或輔抑制因子發(fā)揮著重要作用。

Menin在轉(zhuǎn)錄調(diào)控中的功能貢獻(xiàn)

Menin 與各種轉(zhuǎn)錄因子和染色質(zhì)修飾蛋白的相互作用已證明在由轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β (TGF-β)/骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (BMP)、核受體、Wnt/β-catenin 和 Hedgehog (Hh) 介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)通路中具有顯著的功能性貢獻(xiàn)。這些信號(hào)通路刺激轉(zhuǎn)錄因子募集到其同源 DNA 結(jié)合位點(diǎn)以調(diào)節(jié)基因表達(dá)。Menin 與 SMAD3 或 SMAD1/SMAD5 相互作用以促進(jìn)它們的轉(zhuǎn)錄活性，而這些相互作用中 Menin 的缺失分別抑制 TGF-β 和 BMP 信號(hào)通路，從而拮抗它們的增殖抑制作用。核受體是通過(guò)與類(lèi)固醇激素等配體結(jié)合而激活的轉(zhuǎn)錄因子。已證明 Menin 可作為某些核受體 (AR、ERα、LXRα、PPARα、PPARϒ、RXR 和 VDR) 介導(dǎo)的基因表達(dá)的共激活因子，并且這些相互作用中 menin 的缺失預(yù)示著影響細(xì)胞生長(zhǎng)和功能的特定核受體信號(hào)傳導(dǎo)受到抑制。相反，menin 與 β-catenin 及其相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子 TCF3 和 TCF4 相互作用以抑制其活性，而 menin 的缺失會(huì)促進(jìn)已知可增加胰島 β 細(xì)胞增殖的 Wnt/β-catenin 信號(hào)傳導(dǎo)。Menin 與 PRMT5 相互作用，通過(guò)沉積 PRMT5 依賴(lài)的抑制性組蛋白修飾 (H4R3me2s) 來(lái)拮抗 Hh 信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制 Hh 信號(hào)通路中基因的表達(dá)，即GAS1和GLI1。這些基因中 menin-PRMT5 介導(dǎo)的抑制標(biāo)記的缺失將促進(jìn) Hh 信號(hào)傳導(dǎo)，從而上調(diào)細(xì)胞增殖。

在調(diào)節(jié)各種刺激下游基因表達(dá)的AP1 JUN轉(zhuǎn)錄因子家族（JUNB、cJUN和JUND）中，menin僅與JUND相互作用并抑制其轉(zhuǎn)錄活性。JUND的menin相互作用區(qū)域位于其N(xiāo)末端。JUND該區(qū)域（人類(lèi)JUND氨基酸殘基33-36）的合成突變可破壞與menin的相互作用。此類(lèi)缺乏menin相互作用的JUND突變體具有致癌性，因?yàn)樗鼈儠?huì)促進(jìn)細(xì)胞增殖，這與menin-JUND相互作用的抑癌作用相一致。

Menin 與 DAXX（一種轉(zhuǎn)錄阻遏物和染色質(zhì)重塑復(fù)合物的組成部分）和 SUV39H1（一種組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，可沉積抑制性組蛋白修飾 H3K9me3）相互作用，從而抑制與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖相關(guān)的特定基因的轉(zhuǎn)錄：MME、GBX2和IL6。

H3K4me3 是一種組蛋白修飾，主要位于轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)附近的啟動(dòng)子區(qū)域，用于激活基因轉(zhuǎn)錄。在負(fù)責(zé)沉積此組蛋白標(biāo)記的 MLL 家族成員中，menin 與兩種組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶 MLL1 (KMT2A) 和 MLL2 (KMT2B) 相互作用。MLL1 和 MLL2 是包含 ASH2L、hDPY30、HCF-2、RBBP5 和 WDR5 的多亞基蛋白復(fù)合物的一部分，它們還與 RNA-Pol-II (POLR2B) 的 140 kDa 亞基相互作用。該蛋白復(fù)合物中 menin 的缺失會(huì)導(dǎo)致特定基因的轉(zhuǎn)錄抑制，這是由于轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)附近啟動(dòng)子區(qū)域基因特異性的 H3K4me3 缺失所致。

menin 的 3D 結(jié)構(gòu)顯示出一個(gè)中心腔，形成一個(gè)用于蛋白質(zhì)相互作用的結(jié)合口袋，但沒(méi)有明顯的 DNA 結(jié)合域，這表明為了控制基因表達(dá)，menin 并不直接與 DNA 結(jié)合，而是依賴(lài)于其與轉(zhuǎn)錄調(diào)控機(jī)制組成部分的相互作用 。menin與來(lái)自 JUND 或 MLL1 相互作用區(qū)域的肽的共結(jié)晶表明，它們與 menin 口袋區(qū)域的結(jié)合是互斥的（見(jiàn)圖2）。有趣的是，JUND 和 MLL1 的 menin 結(jié)合肽在與 menin 結(jié)合至關(guān)重要的 5 個(gè)殘基上幾乎相同。此外，menin 與晶狀體上皮衍生生長(zhǎng)因子 (LEDGF) 肽（氨基酸 347-429）和 MLL1（氨基酸 6-153，含有 menin 結(jié)合和 LEDGF 結(jié)合基序）的共結(jié)晶表明，menin 與 MLL1 之間的相互作用創(chuàng)建了一個(gè)結(jié)合 LEDGF 的界面，LEDGF 是一種將 MLL 復(fù)合物引導(dǎo)至染色質(zhì)的蛋白質(zhì)（見(jiàn)圖2）。對(duì) menin 與其他相互作用伙伴進(jìn)行類(lèi)似的結(jié)構(gòu)研究可能有助于確定 menin 如何與單個(gè)因子一對(duì)一相互作用或同時(shí)與多個(gè)因子相互作用以控制轉(zhuǎn)錄調(diào)控。

腦膜蛋白靶基因的特征及其在細(xì)胞增殖中的作用

使用 Menin 抗體通過(guò)染色質(zhì)免疫沉淀結(jié)合 DNA 微陣列芯片 (ChIP-chip) 或結(jié)合下一代測(cè)序 (ChIP-seq) 等技術(shù)或染色質(zhì)占據(jù)率系列分析等技術(shù)對(duì)靶基因進(jìn)行全基因組分析表明，menin 定位于啟動(dòng)子區(qū)附近和基因組其他區(qū)域的數(shù)百個(gè)基因中 ( 35 , 43 , 44 )。尚未確定這些基因中的全部或部分是否與 menin 作為腫瘤抑制因子的作用相關(guān)。Scacheri 等人在研究中確定的一個(gè)靶基因是Hlxb9 / Mnx1，它編碼負(fù)責(zé)胰島 β 細(xì)胞分化的胚胎轉(zhuǎn)錄因子 ( 43 )。他們將人類(lèi)胰島中 menin 占據(jù)率的 ChIP-chip 數(shù)據(jù)與 15 周齡和 25 周齡野生型 (WT) 或 menin 缺陷型 ( Men1 f/f ;RIP-Cre ) 小鼠胰島的基因表達(dá)數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較。Hlxb9是少數(shù)幾個(gè)既與 Menin 結(jié)合，又在 Menin 缺失的胰島中表達(dá)發(fā)生改變的基因之一。Hlxb9 在 Menin 缺失的胰島中表達(dá)較高。這一發(fā)現(xiàn)支持了以下觀點(diǎn)：MEN1 相關(guān)腫瘤的組織特異性可能與 Menin 對(duì)胰島 β 細(xì)胞中組織特異性靶基因（例如Hlxb9 ）的調(diào)控有關(guān)。后續(xù)研究表明，一些 β 細(xì)胞分化因子（Foxa2、Nkx2.2、MafA、MafB 和 Hlxb9）存在 Menin 依賴(lài)性調(diào)控 ( 45-48 )。

鑒于 MLL 復(fù)合體中的 menin 與染色質(zhì)中 H3K4me3 的沉積有關(guān)，另一種表征 menin 靶基因的方法是通過(guò) ChIP-chip 或 ChIP-seq 結(jié)合互補(bǔ) DNA (cDNA) 微陣列分析野生型 (WT) 和 menin-null 細(xì)胞的 H3K4me3 譜，以檢測(cè)差異基因表達(dá)。這種方法在 WT 和 menin-null 小鼠胚胎干細(xì)胞中鑒定出長(zhǎng)非編碼 RNA Meg3 是作為腫瘤抑制因子起作用的 menin 靶基因，據(jù)報(bào)道，在人類(lèi)散發(fā)性垂體腺瘤中 MEG3 表達(dá)缺失 ( 49-51 )。對(duì) WT 或 menin-null 小鼠胚胎成纖維細(xì)胞 (MEF) 以及由 WT 或 menin-null 小鼠胚胎干細(xì)胞體外分化而來(lái)的胰島樣內(nèi)分泌細(xì)胞進(jìn)行的類(lèi)似分析表明，Hox基因是 menin的靶點(diǎn) ( 42,49 )。Menin 缺失會(huì)抑制Hox基因的表達(dá)。 Hox基因編碼胚胎發(fā)育和組織穩(wěn)態(tài)所必需的轉(zhuǎn)錄因子，據(jù)報(bào)道，它們的異常表達(dá)存在于各種癌癥類(lèi)型中。

細(xì)胞周期是menin缺失后可能失調(diào)并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖的明顯過(guò)程之一。參與細(xì)胞周期進(jìn)展、維持和調(diào)節(jié)的各種蛋白質(zhì)包括細(xì)胞周期蛋白、細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶 (CDK)、細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶抑制劑 (CDKI) 以及腫瘤抑制因子 p53 和 RB。使用 menin 缺失型 MEF 的研究表明，與野生型 MEF 或重建 menin 表達(dá)的 menin 缺失型 MEF 相比，menin 缺失型 MEF 從 G0/G1 期進(jìn)展至 S 期的速度加快，2 個(gè) CDKI 基因Cdkn2c (p18) 和Cdkn1b (p27) 的表達(dá)降低，Cdk2 活性增強(qiáng)。類(lèi)似地，與野生型小鼠的胰島相比，在Men1 +/–小鼠的胰島腫瘤中以及在急性Men1缺失（Men1 f/f ；Cre-ER 喂養(yǎng)他莫昔芬）的增生胰島中也觀察到 p18 和 p27 表達(dá)降低，而Cdk4 表達(dá)升高。在Men1 +/–背景下，在這些細(xì)胞周期基因（Rb1、Tp53 、Cdk2、Cdk4、Cdkn2c和Cdkn1b）敲除的小鼠模型中，進(jìn)一步研究表明，p18失活和 Cdk4 激活可能對(duì) Menin 缺失后的胰島腫瘤形成至關(guān)重要（表 1）。

表 1.用于研究menin丟失功能相互作用的小鼠模型

盡管與 MEN1 相關(guān)腫瘤細(xì)胞增殖相關(guān)的各種轉(zhuǎn)錄因子相互作用的 menin 特定靶基因的全部范圍仍有待確定，但小鼠模型中的轉(zhuǎn)化研究表明，Men1與Pten、Kmt2a（Mll1）、Kdm5a（Rbp2）、Ctnnb1（β-catenin）、Inhbb（激活素-B）或致癌基因Kras之間的遺傳相互作用在胰島腫瘤和 β 細(xì)胞增殖中的重要性（見(jiàn)表1）。在 β 細(xì)胞特異性 menin 缺失（Men1 f/f；RIP-Cre）的小鼠中對(duì)這些基因進(jìn)行組合遺傳操作表明，Pten或Kmt2a的缺失會(huì)加速胰島腫瘤的形成并降低存活率，Ctnnb1或組蛋白去甲基化酶（Kdm5a）的缺失會(huì)降低胰島腫瘤的形成并延長(zhǎng)存活率，Inhbb的缺失不會(huì)影響腫瘤的形成但會(huì)延長(zhǎng) 10 個(gè)月后的存活率，而活化的Kras（G12D）的表達(dá)會(huì)增強(qiáng)而不是抑制 β 細(xì)胞增殖。

一種尚未被探索的方法來(lái)識(shí)別腫瘤中menin丟失的失調(diào)靶基因，即對(duì)MEN1相關(guān)腫瘤細(xì)胞及其對(duì)應(yīng)正常細(xì)胞進(jìn)行單細(xì)胞RNA測(cè)序分析。

Menin 作為 MLL 重排白血病中的促癌因子的意外作用及其潛在的治療應(yīng)用

Menin 與 MLL1 相互作用的發(fā)現(xiàn)揭示了 Menin 作為 MLL 融合蛋白的致癌輔助因子的驚人功能性貢獻(xiàn)，而 MLL 融合蛋白可驅(qū)動(dòng)一種侵襲性白血病 。10 % 的急性白血病患者存在 11q23 染色體上的MLL1 / KMT2A基因染色體易位， MLL1 的N端與 80 多個(gè)不同融合伴侶的C端融合。最常見(jiàn)的易位是 t(4,11)(q21;q23)、t(9,11)(p21;q23) 和 t(11,19)(q23;p13)，導(dǎo)致 MLL-AF4、MLL-AF9 和 MLL-ENL 融合蛋白的表達(dá)。 MLL 重排（MLLr）白血病是急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）和急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）的一個(gè)獨(dú)特亞群，影響兒童和成人。

MLL1 是維持HOX家族基因表達(dá)所必需的，而 HOX 家族基因負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)正常的造血分化。致癌 MLL 融合蛋白會(huì)導(dǎo)致急性白血病，因?yàn)樗鼈儠?huì)上調(diào)HOX基因（包括HOXA7、HOXA9和 HOX 輔因子MEIS1）的表達(dá)，而 MEIS1 可增強(qiáng)造血干細(xì)胞增殖并阻止造血分化。驅(qū)動(dòng) MLLr 白血病的 MLL 融合保留了 MLL 中與 Menin 相互作用的部分，而 Menin 與 MLL 融合蛋白的相互作用對(duì)于維持 MLL 融合驅(qū)動(dòng)的基因表達(dá)程序至關(guān)重要 。因此，利用小分子阻斷 MLL 在 Menin 中央腔/袋中的相互作用，提示這可能是治療 MLLr 白血病的重要治療策略。多年來(lái)，通過(guò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的化學(xué)設(shè)計(jì)，已開(kāi)發(fā)出幾種 menin-MLL 相互作用的小分子抑制劑，這些抑制劑具有更高的效力和特異性，可口服生物利用，且藥物特性得到改善。這些抑制劑已在各種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ拖到y(tǒng)中進(jìn)行了測(cè)試，在這些系統(tǒng)中，它們可以阻斷造血干細(xì)胞增殖并促進(jìn)分化——MLLr 白血病小鼠模型、患者來(lái)源的白血病細(xì)胞系以及這些細(xì)胞系和人類(lèi)原代白血病細(xì)胞的 PDX 模型。這些研究的良好結(jié)果已轉(zhuǎn)化為兩種化合物正在進(jìn)行的 1 期和 2 期臨床試驗(yàn)：Kura Oncology (KO)-539，MI-3454 ( NCT04067336 ) 的結(jié)構(gòu)類(lèi)似物，以及 Syndax (SNDX)-5613，VTP-50469 ( NCT04065399 )的近似類(lèi)似物。這些化合物還能阻斷menin與WT MLL的相互作用，表明其在非MLLr白血病中具有治療作用。在非MLLr白血病小鼠模型中，AML的發(fā)展依賴(lài)于核仁磷蛋白( NPM1 )基因突變（見(jiàn)于30%的AML患者），VTP-50469在白血病前期AML細(xì)胞中引發(fā)了細(xì)胞毒作用，表明其具有預(yù)防性治療的潛力。

Menin-MLL 相互作用抑制劑也在實(shí)體腫瘤實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭羞M(jìn)行了測(cè)試，其中 Menin 已被證明可作為促癌輔助因子來(lái)阻斷 Menin 和 WT MLL 之間的相互作用。較早的 Menin-MLL 抑制劑 MI-2 已被證明可以抑制組蛋白 H3.3(p.Lys27Met) 突變的兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。另一種 Menin-MLL 抑制劑 MI-503 的抗腫瘤作用已在去勢(shì)抵抗性前列腺癌、尤文氏肉瘤和肝細(xì)胞癌中得到證實(shí)。menin-MLL 相互作用抑制劑在 MEN1 相關(guān)腫瘤細(xì)胞中的效用可能無(wú)關(guān)緊要，因?yàn)?Menin 在 MEN1 的背景下充當(dāng)腫瘤抑制因子，并且腫瘤表現(xiàn)出雙等位基因 Menin 的丟失或失活。然而，這些抑制劑尚未在保留野生型menin的散發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤或攜帶特定menin錯(cuò)義突變且保留與MLL相互作用（且無(wú)MEN1 LOH）的散發(fā)性腫瘤中進(jìn)行測(cè)試。此類(lèi)腫瘤的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯⒂兄诖_定menin-MLL相互作用抑制劑是增強(qiáng)還是抑制內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞的增殖。

Menin 在非MEN1 靶組織中作為腫瘤抑制因子的作用

大約 45% 至 50% 的BRAF突變陽(yáng)性結(jié)直腸癌顯示 WNT 通路的異常調(diào)節(jié)。在最近??的一項(xiàng)研究中， 4% 的BRAF突變型結(jié)直腸腫瘤樣本中檢測(cè)到了MEN1基因密碼子 R516（根據(jù) Menin 亞型 1，為 R521）的體細(xì)胞失活熱點(diǎn)突變。這些數(shù)據(jù)支持 Menin 在結(jié)直腸組織中作為腫瘤抑制因子的作用，并為結(jié)直腸癌的病理增加了另一個(gè) WNT 通路相關(guān)基因，因?yàn)橐呀?jīng)證明 Menin 參與了 WNT 通路的調(diào)節(jié)。在另一項(xiàng)近期研究了散發(fā)性骨肉瘤（惡性骨腫瘤）患者的種系易感性時(shí)，在歐洲血統(tǒng)的患者中觀察到MEN1基因致病/可能致病變異的頻率高于預(yù)期（0.5%）。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)骨肉瘤患者的基因檢測(cè)具有重要意義，并提示menin在骨骼中可能發(fā)揮抑癌作用。然而，MEN1患者中尚未發(fā)現(xiàn)成骨癌的報(bào)道。

MEN1相關(guān)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展中的表觀遺傳調(diào)控

DNA 纏繞在組蛋白八聚體上，該八聚體由 4 個(gè)核心組蛋白（H2A、H2B、H3 和 H4）各 2 個(gè)拷貝組成，形成核小體，即染色質(zhì)的基本單位。DNA 和組蛋白的表觀遺傳修飾可導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)閉合或開(kāi)放，從而控制轉(zhuǎn)錄機(jī)制的進(jìn)入以及 DNA 復(fù)制和修復(fù)等其他過(guò)程。各種表觀遺傳因子形成多蛋白復(fù)合體（其中可能還包含長(zhǎng)鏈非編碼 RNA），作為酶或輔助因子，“寫(xiě)入”、“讀取”或“擦除”DNA 和組蛋白上的修飾。DNA 修飾包括甲基化、羥甲基化和進(jìn)一步的氧化。組蛋白的翻譯后修飾被稱(chēng)為組蛋白“標(biāo)記”，包括甲基化、乙?；?、磷酸化、泛素化和其他修飾。精確調(diào)控這些表觀遺傳修飾及其調(diào)控機(jī)制對(duì)于預(yù)防可能導(dǎo)致腫瘤和其他疾病的細(xì)胞異常增殖和功能至關(guān)重要。由于表觀遺傳修飾可以被寫(xiě)入、讀取和擦除，因此，利用能夠阻斷或增強(qiáng)酶活性或表觀遺傳調(diào)控因子關(guān)鍵相互作用的藥物，可以將異常的表觀遺傳改變恢復(fù)到正常狀態(tài)，從而為治療提供了機(jī)會(huì)。

MEN1相關(guān)腫瘤的表觀遺傳事件

據(jù)報(bào)道，MEN1 相關(guān)腫瘤存在各種表觀遺傳學(xué)改變（圖 3）。menin 與組蛋白修飾蛋白的相互作用，特別是與負(fù)責(zé)寫(xiě)入組蛋白標(biāo)記 H3K4me3 的蛋白質(zhì)復(fù)合物中的組蛋白賴(lài)氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶 (KMT) MLL1/KMT2A 和 MLL2/KMT2B 的相互作用，支持了表觀遺傳調(diào)控在 MEN1 腫瘤中發(fā)揮作用的證據(jù)。組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶甲基化核小體突出氨基酸鏈（組蛋白尾）中的賴(lài)氨酸或精氨酸殘基。組蛋白 H3 可以在 4、9、27、36 和 79 位賴(lài)氨酸殘基上發(fā)生甲基化，甲基化基團(tuán)數(shù)量為 1、2 或 3 個(gè)?；虮磉_(dá)的激活或沉默受特定組蛋白H3賴(lài)氨酸殘基的甲基化或去甲基化水平調(diào)控。H3K4me3是活躍轉(zhuǎn)錄基因的標(biāo)記，而H3K9me3和H3K27me3與轉(zhuǎn)錄沉默相關(guān)。特定的賴(lài)氨酸去甲基化酶（KDM）可以消除H3K4或H3K9的單甲基化、去甲基化或三甲基化，例如賴(lài)氨酸特異性去甲基化酶1（LSD1/KDM1A）、賴(lài)氨酸特異性去甲基化酶2（LSD2/KDM1B）和Jumonji AT-rich相互作用結(jié)構(gòu)域1A（JARID1A/KDM5A/RBP2）。

在β細(xì)胞特異性menin缺失的小鼠（Men1 f/f ;RIP-Cre）中，H3K4me3在MEN1相關(guān)胰島腫瘤中的表觀遺傳調(diào)控已被探索。在2月齡Men1 f/f;RIP-Cre和對(duì)照RIP-Cre小鼠的胰島中，已檢測(cè)了基因激活標(biāo)記H3K4me3及其對(duì)應(yīng)隱性標(biāo)記H3K27me3的全基因組分布（75）?？笻3K4me3免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示，與對(duì)照胰島相比，menin缺失的胰島中H3K4me3的整體/總水平?jīng)]有顯著變化。在 menin-null 胰島中，H3K4me3 的丟失與特定基因組內(nèi)的 H3K27me3 的獲得相關(guān)，并且與對(duì)照胰島相比，此類(lèi)基因的表達(dá)顯著降低，特別是編碼胰島素樣生長(zhǎng)因子 2 信使 RNA 結(jié)合蛋白 2（Igf2bp2）的基因。有趣的是，在 menin-null 胰島中，改變的表觀遺傳標(biāo)記（H3K4me3 的丟失和 H3K27me3 的獲得）和 Igf2bp2 的表達(dá)降低可以通過(guò)同時(shí)刪除 H3K4me3 去甲基化酶 Rbp2（Men1 f/f；Kdm5a f/ f；RIP-Cre）來(lái)逆轉(zhuǎn)?？?H3K4me3 免疫組織化學(xué)顯示，與對(duì)照胰島相比，menin-Rbp2-null 胰島中 H3K4me3 的整體/總體水平?jīng)]有顯著變化。 β細(xì)胞特異性menin和Rbp2聯(lián)合缺失的小鼠胰島腫瘤形成率降低，生存期延長(zhǎng)。因此，由于menin缺失而發(fā)生的特定表觀遺傳學(xué)改變是可以逆轉(zhuǎn)的（通過(guò)去除Rbp2組蛋白去甲基化酶），而將表觀遺傳學(xué)改變恢復(fù)到基礎(chǔ)正常狀態(tài)也可以減少腫瘤形成。

人們已研究了 Menin 與精氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶 PRMT5 相互作用對(duì) MEN1 相關(guān)胰島腫瘤細(xì)胞增殖的表觀遺傳調(diào)控，PRMT5 會(huì)沉積抑制性組蛋白標(biāo)記 H4R3me2s。在 MEF 中，menin 與 PRMT5 共同抑制Gas1基因的表達(dá)，而 Gas1 基因參與 Hh 信號(hào)通路的激活。GAS1 是 Sonic Hedgehog 配體與其受體 PTCH1 結(jié)合以刺激 Hh 信號(hào)傳導(dǎo)所必需的。因此，在 menin 缺失的腫瘤中，GAS1 抑制會(huì)被解除，從而激活 Hh 信號(hào)傳導(dǎo)。使用 Hh 抑制劑 GDC-0449 對(duì) 8 月齡Men1 f/f ;RIP-Cre 小鼠治療 4 周，可使胰島 β 細(xì)胞增殖減少約 60%。但尚未研究其對(duì)腫瘤大小和總體生存率的影響。這項(xiàng)研究表明，阻斷由于menin依賴(lài)性表觀遺傳標(biāo)記的丟失而導(dǎo)致的異常信號(hào)傳導(dǎo)可以抑制細(xì)胞增殖。

在MEN1相關(guān)胰島腫瘤中研究的另一種組蛋白修飾是與活性轉(zhuǎn)錄相關(guān)的組蛋白乙?；?。組蛋白尾部賴(lài)氨酸殘基上的乙?；瘶?biāo)記由組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶 (HAT) 沉積，并由溴結(jié)構(gòu)域和額外末端 (BET) 蛋白中的溴結(jié)構(gòu)域讀取。JQ1 是一種小分子抑制劑，可抑制溴結(jié)構(gòu)域與乙酰化組蛋白的相互作用。給30周齡的Men1 f/f ;RIP-Cre小鼠每周注射兩次JQ1，持續(xù)1個(gè)月，可使腫瘤中胰島β細(xì)胞的增殖率降低49%至55%，并顯著增加細(xì)胞凋亡。本研究未評(píng)估其對(duì)腫瘤大小和總生存期的影響。盡管尚未研究 MEN1 相關(guān)腫瘤中組蛋白乙?；木唧w表觀遺傳變化，但這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了針對(duì)組蛋白乙酰化標(biāo)記的潛力。

一些研究調(diào)查了 MEN1 相關(guān)腫瘤中的 DNA 甲基化，這是一種 CpG 位點(diǎn)的表觀遺傳修飾，尤其是在基因啟動(dòng)子區(qū)域。DNA 高甲基化通常與基因沉默同時(shí)發(fā)生。此外，H3K4me3 已被證實(shí)可以保護(hù) CpG 島免于 DNA 甲基化，從而調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。可以通過(guò)直接抑制建立、增殖和維持 DNA 甲基化標(biāo)記穩(wěn)定性的 DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶 (DNMT) 來(lái)阻斷 DNA 甲基化。在部分 MEN1 腫瘤中檢測(cè)到了 DNA 高甲基化。在 MEN1 患者的甲狀旁腺腫瘤和無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (pNET) 中檢測(cè)到了整體 DNA 高甲基化。此外，在 MEN1 相關(guān)的晚期 pNET 中，啟動(dòng)子高甲基化是一個(gè)常見(jiàn)事件。在 RIP-TVA 小鼠中使用體細(xì)胞基因轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，DNMT1 的表達(dá)增加了 β 細(xì)胞增殖，這表明 DNMT1 可以作為抑制 DNA 高甲基化和 β 細(xì)胞增殖的靶點(diǎn)。

已對(duì) MEN1 相關(guān)的 pNET 進(jìn)行了端粒長(zhǎng)度評(píng)估。端粒是保護(hù)染色體末端的特殊染色質(zhì)結(jié)構(gòu)。端粒替代性延長(zhǎng) (ALT) 是一個(gè)端粒酶獨(dú)立的過(guò)程，在癌細(xì)胞中被激活，以防止體細(xì)胞正常增殖過(guò)程中伴隨的端粒縮短。ALT 與預(yù)后的相關(guān)性在不同類(lèi)型的癌癥中有所不同。染色質(zhì)重塑基因死亡結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白 ( DAXX ) 和 X 連鎖 α-地中海貧血/智力低下 ( ATRX ) 的突變與散發(fā)性 pNET 中的 ALT 激活相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于無(wú)功能性 pNET 的研究表明，48% 的散發(fā)性 pNET 和 25% 的 MEN1 相關(guān) pNET 為 ALT 陽(yáng)性，且 ALT 與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)。

非編碼RNA (ncRNA) 介導(dǎo)的基因沉默是另一種在MEN1相關(guān)腫瘤中被研究的表觀遺傳機(jī)制。ncRNA有兩種類(lèi)型：短ncRNA（少于30個(gè)核苷酸）和長(zhǎng)ncRNA（大于200個(gè)核苷酸）。microRNA是在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控基因表達(dá)的短ncRNA。在8周齡Men1 f/f ;RIP-Cre小鼠的增生胰島和人類(lèi)甲狀旁腺腫瘤中，miR-24（及其未成熟形式miR-24-1）已被證實(shí)靶向menin，因?yàn)閙iR-24水平升高與menin水平降低相關(guān)。這種沉默menin的機(jī)制可能也導(dǎo)致了在MEN1相關(guān)腫瘤中MEN1失活的第二次體細(xì)胞“打擊”，而這些腫瘤在MEN1基因座上沒(méi)有表現(xiàn)出LOH。

探索表觀遺傳診斷和治療選擇

表觀遺傳改變?cè)谀[瘤中較為穩(wěn)定，因此可用作診斷標(biāo)記。此外，表觀遺傳改變是可逆的，可以通過(guò)靶向治療恢復(fù)正常的表觀遺傳狀態(tài)，例如通過(guò)阻斷表觀遺傳調(diào)控因子的酶活性、破壞染色質(zhì)修飾蛋白復(fù)??合物中的特定相互作用、干擾表觀遺傳標(biāo)記的讀取，或靶向降解特定表觀遺傳因子。

在Men1 f/f ;RIP-Cre 小鼠或人類(lèi)腫瘤樣本中，MEN1 相關(guān)腫瘤存在表觀遺傳學(xué)改變，這表明可將表觀遺傳學(xué)改變作為此類(lèi)腫瘤診斷和治療選擇的生物標(biāo)記物。MEN1 相關(guān)腫瘤中可能發(fā)生的表觀遺傳學(xué)改變包括：一部分基因中活性組蛋白標(biāo)記 H3K4me3 的丟失、一部分基因中抑制性組蛋白 H3K27me3 的獲得、由于Gas啟動(dòng)子區(qū)抑制性組蛋白標(biāo)記 H4R3me2s 的丟失而導(dǎo)致的 Hh 信號(hào)增強(qiáng)、組蛋白乙酰化、DNA 高甲基化、ALT 和微小 RNA 介導(dǎo)的 menin 表達(dá)沉默（圖 3）。DNA、組蛋白和 ALT 的表觀遺傳學(xué)改變是否同時(shí)發(fā)生在 MEN1 相關(guān)腫瘤中尚未研究。

實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，去甲基化酶Rbp2的缺失可逆轉(zhuǎn)Men1 f/f ;RIP-Cre腫瘤中組蛋白甲基化的變化，這表明利用表觀遺傳藥物抑制MEN1相關(guān)腫瘤中的該去甲基化酶存在治療潛力。同樣，BETi (JQ1) 可降低Men1 f/f ;RIP-Cre腫瘤中的細(xì)胞增殖，這表明靶向組蛋白乙酰化可作為MEN1相關(guān)腫瘤的潛在表觀遺傳治療選擇。

晚期腫瘤 DNA 的表觀遺傳變化可以通過(guò)血液和血清樣本中的循環(huán)游離 DNA (cfDNA) 來(lái)測(cè)量。由于腫瘤中的表觀遺傳變化穩(wěn)定，且 cfDNA 樣本獲取無(wú)創(chuàng)，因此這種潛在的診斷檢測(cè) (cfDNA 液體活檢) 正在針對(duì)各種癌癥進(jìn)行探索，但尚未在臨床環(huán)境中應(yīng)用于任何類(lèi)型癌癥的治療。針對(duì)腫瘤 DNA 高甲基化的治療選擇包括 DNA 低甲基化藥物、地西他濱和氮胞苷，它們針對(duì) DNA 甲基化酶。這些藥物已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療特定的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，并可在表現(xiàn)出 DNA 高甲基化的 MEN1 相關(guān)腫瘤實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭刑剿髯鳛闈撛诘闹委熯x擇。

端粒特異性熒光原位雜交技術(shù)已用于測(cè)定人類(lèi)腫瘤樣本中的ALT狀態(tài)，并可作為組織活檢的診斷檢測(cè)方法。已有針對(duì)ALT的潛在療法被提出。miR-24介導(dǎo)的野生型MEN1等位基因沉默在無(wú)11q13 LOH的人類(lèi)甲狀旁腺腫瘤中的結(jié)果可進(jìn)一步研究，以開(kāi)發(fā)基于RNA拮抗劑的策略，從MEN1基因的非突變拷貝恢復(fù)menin的表達(dá)，從而控制腫瘤發(fā)生。

表觀遺傳療法的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用仍面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)，例如在受影響組織中的細(xì)胞特異性靶向性、副作用、耐藥性以及如何對(duì)靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)持續(xù)、一致和持久的作用。盡管有多種表觀遺傳藥物正在臨床試驗(yàn)中，但要將藥物研發(fā)成果轉(zhuǎn)化為人類(lèi)患者，仍需克服這些挑戰(zhàn)。

對(duì)MEN1進(jìn)行基因解碼所獲得的新認(rèn)識(shí)

目前的生殖細(xì)胞系或體細(xì)胞MEN1基因檢測(cè)包括DNA序列分析（用于篩查編碼外顯子和剪接點(diǎn)突變）和多重連接依賴(lài)性探針擴(kuò)增（用于缺失/重復(fù) (del/dup) 分析）以篩查更大范圍的變異。自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，MEN1基因檢測(cè)已成為MEN1診斷和治療的重要組成部分。MEN1基因篩查有助于確診臨床診斷、確定攜帶者以及早期監(jiān)測(cè)腫瘤。此外，在存在臨床和遺傳性MEN1的家族中，MEN1基因檢測(cè)陰性的親屬可以免于終身腫瘤監(jiān)測(cè)的負(fù)擔(dān)。

由來(lái)自國(guó)際中心的內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、遺傳學(xué)家和其他專(zhuān)家組成的專(zhuān)家小組制定的臨床實(shí)踐共識(shí)指南概述了對(duì) MEN1 進(jìn)行基因檢測(cè)的建議。現(xiàn)行指南建議，患者在基因檢測(cè)前后必須接受遺傳咨詢。關(guān)于哪些人應(yīng)該接受檢測(cè)，指南指出，應(yīng)向以下人群提供檢測(cè)：1) 臨床 MEN1 的指示病例（表現(xiàn)為 2 個(gè)或以上 MEN1 相關(guān)內(nèi)分泌腫瘤），2) 早在 5 歲之前患有 MEN1 基因的患者（已知的MEN1突變攜帶者）的無(wú)癥狀一級(jí)親屬，3) 患有 MEN1 基因的患者有癥狀的一級(jí)親屬，并表現(xiàn)為至少一種 MEN1 相關(guān)腫瘤，以及 4) 30 歲之前患有多腺體甲狀旁腺疾病或甲狀旁腺腺瘤的患者，以及任何年齡患有胃泌素瘤或多發(fā)性胰島腫瘤的患者。

測(cè)序和缺失/重復(fù)分析可在70%至90%具有MEN1典型特征的家族中識(shí)別出雜合的MEN1種系突變。2015年對(duì)已發(fā)表的種系突變的回顧發(fā)現(xiàn)了576個(gè)獨(dú)特突變，2019年，MEN1突變通用突變數(shù)據(jù)庫(kù)（UMD-MEN1數(shù)據(jù)庫(kù)）報(bào)告了另外181個(gè)獨(dú)特種系突變。這757個(gè)獨(dú)特的MEN1種系突變覆蓋了整個(gè)編碼區(qū)，沒(méi)有熱點(diǎn)。

明顯致病的種系突變（69%）可預(yù)測(cè) menin 的過(guò)早截短，包括無(wú)義突變（14%）、移碼突變（42%）、剪接位點(diǎn)突變（10.5%）和大量缺失（2.5%）（圖 4）。錯(cuò)義突變（25.5%）和一個(gè)或多個(gè)氨基酸的框內(nèi)插入或缺失（indel）（5.5%）不能預(yù)測(cè) menin 的明顯失活，它們是良性還是致病性需要進(jìn)一步研究。在多項(xiàng)研究和在家族成員中，通過(guò)分析突變類(lèi)型或其位置與 MEN1 的臨床表現(xiàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的基因型-表型相關(guān)性。同樣，散發(fā)性腫瘤中的體細(xì)胞MEN1突變也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何熱點(diǎn)或與特定腫瘤類(lèi)型的明確基因型-表型相關(guān)性。

在出現(xiàn)符合MEN1臨床特征的患者中，10%至30%未發(fā)現(xiàn)MEN1種系突變。這些MEN1突變陰性的患者可能攜帶當(dāng)前基因檢測(cè)方法無(wú)法檢測(cè)的區(qū)域（例如非翻譯區(qū)、內(nèi)含子區(qū)和調(diào)控區(qū)）的MEN1種系突變，或腫瘤可能表現(xiàn)為體細(xì)胞嵌合體（合子后MEN1突變），或攜帶其他基因的種系突變（例如CDKN1B ），或多個(gè)腫瘤的臨床表現(xiàn)是偶然發(fā)生的，沒(méi)有潛在的種系突變。候選基因分析、全基因組測(cè)序（WGS）或全外顯子組測(cè)序（WES）方法已被用于揭示MEN1突變陰性病例中的種系遺傳缺陷。

MEN1錯(cuò)義突變的計(jì)算機(jī)分析

MEN1基因檢測(cè)的挑戰(zhàn)之一是對(duì)錯(cuò)義突變和框內(nèi)插入/缺失突變的解讀，這些突變無(wú)法預(yù)測(cè)對(duì)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的明顯破壞性影響。鑒于menin是一種多功能蛋白，與多種蛋白相互作用，錯(cuò)義突變和框內(nèi)插入/缺失突變可能以各種方式破壞menin的功能。然而，目前尚無(wú)可靠的功能分析來(lái)確定MEN1錯(cuò)義突變的影響。無(wú)需進(jìn)行功能研究，即可通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬預(yù)測(cè)工具評(píng)估氨基酸替換對(duì)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的影響：SIFT（從耐受性中篩選不耐受基因）、PolyPhen-2（多態(tài)性表型分析V-2）、MutationTaster、MutationAssessor和其他類(lèi)似工具。預(yù)測(cè)程序基于多種標(biāo)準(zhǔn)，例如序列同源性、替代氨基酸之間的物理化學(xué)相似性、進(jìn)化保守性或可用的三維結(jié)構(gòu)。然而，這些工具僅用于預(yù)測(cè)，其對(duì)致病后果的解讀應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

人們已利用 menin 的結(jié)構(gòu)來(lái)評(píng)估錯(cuò)義突變的影響。一項(xiàng)研究將 159 個(gè)獨(dú)特的MEN1錯(cuò)義突變映射到 menin 的 3D 結(jié)構(gòu)上，結(jié)果表明 66% 位于可能破壞蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的埋藏殘基中。其余 34% 位于暴露于溶劑的位點(diǎn)，可能會(huì)損害蛋白質(zhì) - 蛋白質(zhì)相互作用。這項(xiàng)研究并未比較致病性和良性錯(cuò)義突變之間的差異。另一項(xiàng)研究對(duì) 345 個(gè)MEN1錯(cuò)義突變進(jìn)行了計(jì)算機(jī)熱力學(xué)分析，分析了來(lái)自蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)的各種結(jié)構(gòu)的 menin 單獨(dú)或與相互作用伙伴肽（MLL、JUND 或 MLL/LEDGF）或 menin-MLL 相互作用的小分子抑制劑形成的復(fù)合物。蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的熱力學(xué)不穩(wěn)定度以 FoldX 程序計(jì)算的氨基酸取代引起的自由能變化 (ΔΔG) 來(lái)衡量。較高的 ΔΔG 值（> 4 kcal/mol）與強(qiáng)烈的不穩(wěn)定效應(yīng)相關(guān)，從而提供計(jì)算機(jī)模擬陽(yáng)性預(yù)測(cè)值來(lái)區(qū)分致病性和良性錯(cuò)義變異。

2015 年，美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì) (ACMG) 和分子病理學(xué)協(xié)會(huì) (AMP) 在其標(biāo)準(zhǔn)和指南中推薦了一種變異分類(lèi)框架。該框架提出了一個(gè) 5 級(jí)變異分類(lèi)系統(tǒng)：致病、可能致病、意義不明、可能良性和良性。該分類(lèi)基于等位基因頻率、分離、從頭、蛋白質(zhì)表達(dá)、功能研究和其他因素。對(duì)于MEN1錯(cuò)義變異的解釋?zhuān)琓ENGEN 網(wǎng)絡(luò) (法國(guó)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫瘤遺傳學(xué)網(wǎng)絡(luò)) 提出了對(duì) ACMG-AMP 框架的調(diào)整。這些建議可用于MEN1錯(cuò)義變異的分類(lèi)和 MEN1 的基因診斷。

分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展及其在MEN1基因診斷中的應(yīng)用

MEN1基因檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)之一是能夠確診臨床MEN1。然而，對(duì)于臨床MEN1患者，如果其疾病表現(xiàn)不完整，僅表現(xiàn)為表型擬態(tài)，或MEN1樣病變，且其特征為在3個(gè)主要MEN1相關(guān)內(nèi)分泌組織中僅有1個(gè)出現(xiàn)腫瘤，則MEN1基因檢測(cè)結(jié)果為陰性。識(shí)別出至少有一個(gè)與MEN1重疊特征的內(nèi)分泌腫瘤綜合征的易感基因，有助于擴(kuò)展MEN1突變陰性病例的基因診斷范圍，使其能夠?qū)⑦@些額外的基因納入基因檢測(cè)方法中（圖5）。在有或無(wú)臨床 MEN1 家族史的10% 至 30% 的MEN1種系突變陰性病例中，少數(shù)病例可能罕見(jiàn)地檢測(cè)出 MEN1 樣疾病基因的種系突變陽(yáng)性（ CDKN1B或其他 CDKI 基因、CDC73、CASR、GNA11、AP2S1、GCM2和AIP）。因此，應(yīng)通過(guò)基因組學(xué)方法進(jìn)一步評(píng)估臨床 MEN1 樣病例的遺傳易感性，以確定致病突變和基因。

在臨床MEN1病例中發(fā)現(xiàn)潛在缺失的MEN1突變的一種方法是篩查MEN1的非編碼區(qū)（啟動(dòng)子、內(nèi)含子和非翻譯區(qū)），這些區(qū)域不屬于當(dāng)前基因檢測(cè)方法。一項(xiàng)研究對(duì)MEN1的整個(gè)7.2千堿基基因組區(qū)域進(jìn)行了靶向二代測(cè)序，在76例患者中，有16例未檢測(cè)到突變。此外，76例病例中均未在MEN1的非編碼區(qū)中出現(xiàn)點(diǎn)突變或短插入/缺失突變，這表明此類(lèi)突變可能非常罕見(jiàn)。

僅有一項(xiàng)研究對(duì)既往MEN1基因檢測(cè)呈突變陰性的患者的體質(zhì)和腫瘤 DNA 樣本進(jìn)行了 WGS 。在分析的 6 名患者中，令人驚訝的是，在 3 名患者中發(fā)現(xiàn)了致病性MEN1種系雜合突變（2 個(gè)剪接位點(diǎn)變異 c.1186-2A > G 和 p.Arg223Arg (CGG > CGC)，以及一個(gè)錯(cuò)義變異 p.Pro12Leu），而之前的常規(guī)基因檢測(cè)卻遺漏了這些變異。一名患者在CASR (p.Ile555Val) 中出現(xiàn)致病性種系雜合錯(cuò)義突變，一名患者在 1q 染色體上出現(xiàn)種系雜合缺失，包括CDC73。在同一研究中，對(duì)另外 6 名突變陰性患者的腫瘤 DNA 樣本進(jìn)行的 WGS 未檢測(cè)到任何可能作為腫瘤抑制因子的復(fù)發(fā)基因體細(xì)胞變異。因此，本次全基因組測(cè)序（WGS）分析的結(jié)果提示，先前常規(guī)基因檢測(cè)可能遺漏種系突變，這可能是由于測(cè)序或變異分類(lèi)方法較舊所致。因此，對(duì)于出現(xiàn)臨床MEN1癥狀且MEN1突變可能性較高的個(gè)體（甲狀旁腺、垂體和內(nèi)分泌性胰腺腫瘤；或甲狀旁腺和內(nèi)分泌性胰腺腫瘤），重復(fù)進(jìn)行MEN1基因檢測(cè)可能有所幫助。

可以考慮通過(guò)合作和其他新方法來(lái)識(shí)別10% 至 30% 臨床 MEN1 突變陰性病例中的MEN1或其他基因的突變。血液轉(zhuǎn)錄組測(cè)序已被用于識(shí)別罕見(jiàn)疾病基因，即對(duì)從全血樣本中分離的 RNA 進(jìn)行 RNA 測(cè)序分析，以檢測(cè)由于 DNA 變異導(dǎo)致的轉(zhuǎn)錄改變的任何證據(jù)。如果轉(zhuǎn)錄本在血細(xì)胞中表達(dá)（例如MEN1），則可以檢測(cè)到編碼外顯子內(nèi)的錯(cuò)義、同義和功能喪失突變對(duì)剪接和表達(dá)水平的影響。功能喪失突變可通過(guò)無(wú)義介導(dǎo)的衰變導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄水平降低。此外，血液轉(zhuǎn)錄組分析可以識(shí)別由于調(diào)控區(qū)變異導(dǎo)致的一個(gè)等位基因表達(dá)降低。當(dāng)與 WGS 結(jié)合時(shí)，可以識(shí)別出目標(biāo)基因中導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄改變的相應(yīng) DNA 變異。這種方法的局限性之一是，由于致病基因在血細(xì)胞中缺乏表達(dá)，因此無(wú)法識(shí)別致病基因。此外，如果致病變異不影響基因的剪接或表達(dá)，這種方法可能無(wú)法成功識(shí)別疾病易感基因。

基因陽(yáng)性和陰性 MEN1 患者的臨床病程

MEN1 主要以甲狀旁腺腫瘤、DP-NET、垂體腺瘤和腎上腺腫瘤為特征。MEN1 的診斷可根據(jù)臨床、家族或遺傳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。因此，臨床診斷要求患者患有 2 種或以上 MEN1 相關(guān)腫瘤；家族性診斷要求患者患有 1 種 MEN1 相關(guān)腫瘤且一級(jí)親屬中至少有 1 人患有 MEN1；遺傳性診斷要求患者有MEN1種系突變。根據(jù)所有這些診斷標(biāo)準(zhǔn)，高達(dá) 90% 的患者會(huì)被發(fā)現(xiàn)有MEN1突變。然而，迄今為止，尚未報(bào)道基因型-表型相關(guān)性，即使在同一家族中，腫瘤類(lèi)型和腫瘤發(fā)病年齡也可能有顯著差異。因此，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的放射學(xué)和生化篩查并采取適當(dāng)?shù)闹委煟驗(yàn)閾?jù)報(bào)道，早期診斷腫瘤并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可顯著提高患者生存率。但值得注意的是，MEN1突變也可導(dǎo)致家族性孤立性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (FIHP) 。FIHP 的特點(diǎn)是在超過(guò) 10.4 年的隨訪期間發(fā)生遺傳性 PHPT 而沒(méi)有發(fā)生其他 MEN1 相關(guān)腫瘤，并在 51.4 ± 14 歲時(shí)發(fā)展為 PHPT 。因此，對(duì)于高齡出現(xiàn) PHPT 且在 10 年隨訪后未出現(xiàn)進(jìn)一步的 MEN1 表現(xiàn)的患者，也應(yīng)考慮 FIHP 的診斷。

在根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)確診的MEN1患者中，10%至30%的患者未發(fā)現(xiàn)MEN1突變。這些突變被稱(chēng)為擬表型，在臨床上具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵摷膊〉呐R床表現(xiàn)和家族外顯率尚不明確，因此其發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)以及最合適的篩查方案尚有爭(zhēng)議。此外，對(duì)一個(gè)由152名成員組成的大型MEN1家族隊(duì)列的分析表明，該家族中10%被診斷患有MEN1的個(gè)體并沒(méi)有攜帶MEN1突變，這表明在有MEN1家族史的MEN1患者中也可能出現(xiàn)擬表型。確定一個(gè)人是否為 MEN1 尤為重要，因?yàn)橛袌?bào)道稱(chēng)，MEN1突變陰性患者的疾病侵襲性較低，與MEN1突變陽(yáng)性患者相比，他們首次出現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)的中位年齡晚 13 歲，第二次出現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)的中位年齡晚 9 歲 。此外，與突變陽(yáng)性組的 76 名患者相比，突變陰性患者未發(fā)現(xiàn)第三種表現(xiàn)，并且MEN1突變陰性患者組的中位生存期比陽(yáng)性患者長(zhǎng) 14 年（年齡 87 歲 vs 73 歲）。然而，每位MEN1突變陰性患者的病程可能不同，根據(jù)基因分析對(duì)該組進(jìn)行細(xì)分將有助于確定最合適的篩查和治療。迄今為止，已報(bào)道了許多基因?qū)е?MEN1 表型模擬。這些基因包括：細(xì)胞周期依賴(lài)性蛋白激酶抑制劑 1B（CDKN1B），其編碼細(xì)胞周期調(diào)節(jié)腫瘤抑制蛋白 p27 Kip1；轉(zhuǎn)染過(guò)程中重排的（RET）原癌基因，其編碼來(lái)自神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族細(xì)胞外信號(hào)分子成員的受體酪氨酸激酶（RTK）；CDC73，其編碼副纖維蛋白，其是聚合酶 II 相關(guān)因子蛋白復(fù)合物的亞基，其與 RNA 聚合酶 II 亞基 POLR2A 和組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶復(fù)合物相關(guān)；CASR，其編碼 G 蛋白偶聯(lián)受體；以及芳烴受體相互作用蛋白 ( AIP )，其編碼一種腫瘤抑制蛋白，該蛋白與蛋白激酶 A 亞基 R1-α (PRKAR1A) 和 C-α (PRKACA) 相互作用并共定位。

在患有 MEN1 相關(guān)腫瘤的患者中觀察到CDKN1B突變。這些患者被歸類(lèi)為患有 MEN4，迄今為止已報(bào)告了 25 多例。MEN4 患者中最常見(jiàn)的腫瘤是甲狀旁腺腫瘤，其次是垂體腺瘤和 pNET，偶爾還有腎上腺腫瘤和非內(nèi)分泌腫瘤，如脂肪瘤和腦膜瘤。此外，關(guān)于這些腫瘤發(fā)病年齡的細(xì)節(jié)有限；然而，據(jù)報(bào)道一名 15 歲個(gè)體患有 PHPT，這表明，與 MEN1 類(lèi)似，MEN4 患者在兒童期或青少年期也可能患上腫瘤。雖然臨床表現(xiàn)與 MEN1 相似，但也觀察到了一些關(guān)鍵差異；例如，目前尚無(wú) MEN4 患者出現(xiàn)泌乳素瘤的報(bào)道，MEN4 患者中 DP-NET 的患病率僅約為 25%，而 MEN1 患者中則高達(dá) 70%。除CDKN1B突變外，在 MEN1患者中還發(fā)現(xiàn)了其他 CDK 家族成員的突變，包括編碼 p15 INK4b的CDKN2B、編碼 p18 INK4c的CDKN2C和編碼 p21 Cip1的CDKN1A 。這些突變的報(bào)道病例數(shù)少，因此難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤表現(xiàn)；然而，已有報(bào)道稱(chēng)這些患者患有甲狀旁腺、垂體和腎上腺腫瘤，以及前列腺和乳腺腫瘤。此外，預(yù)計(jì)攜帶CDKN1B突變的患者僅占MEN1樣個(gè)體的約3%，而攜帶CDKN2B、CDKN2C和CDKN1A突變的患者估計(jì)分別最多占1%、0.5%和0.5%。因此，CDK家族突變可能僅發(fā)生在被定義為MEN1擬表型的一小部分患者中。

對(duì)根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)初步診斷為 MEN1 的患者和家族進(jìn)行分析，還發(fā)現(xiàn)了可能代表 MEN1 表型的其他基因，包括RET、CDC73、CASR和AIP。RET突變通常與 MEN2（以前稱(chēng)為 MEN2A）和 MEN2B（以前稱(chēng)為 MEN3）有關(guān)。 MEN2 的特點(diǎn)是發(fā)生髓樣甲狀腺癌 (MTC)、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺腫瘤；而在 MEN2 中甲狀旁腺腫瘤很少見(jiàn)，并且 MTC 和嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生與馬凡氏樣體型、粘膜神經(jīng)瘤、髓質(zhì)角膜纖維以及導(dǎo)致巨結(jié)腸的腸道自主神經(jīng)節(jié)功能障礙有關(guān)。然而，一名患者在 48 歲時(shí)因促皮質(zhì)素瘤而出現(xiàn)庫(kù)欣病，后來(lái)發(fā)展為 PHPT，并被臨床診斷為 MEN1，但未發(fā)現(xiàn)MEN1突變，隨后在 66 歲時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有 MTC 和嗜鉻細(xì)胞瘤，并且有RET突變（116 RET突變），與 MEN2 的診斷相符。CDC73突變是一種基因，其突變通常會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤 (HPT-JT) 綜合征，其特征是甲狀旁腺腫瘤、骨化頜骨纖維瘤、腎腫瘤和子宮腫瘤。據(jù)報(bào)道，兩例無(wú)親緣關(guān)系的患者也出現(xiàn)了與CDC73突變相關(guān)的 MEN1 表型模擬，這兩名患者最初被診斷為 MEN1，但基因分析顯示他們有CDC73突變；一名患有 PHPT 和泌乳素瘤，另一名患有肢端肥大癥、PHPT 和 pNET。與CASR突變相關(guān)的 MEN1 表型擬態(tài)通常導(dǎo)致 1 型家族性低尿鈣高鈣血癥和 FIHP，據(jù)報(bào)道，兩例無(wú)親緣關(guān)系的患者出現(xiàn)了該表型；一名患有肢端肥大癥和可能由 PHPT 引起的高鈣血癥，另一名患有原發(fā)性腫瘤不明的 NET 肝轉(zhuǎn)移和 PHPT。因此，這些患者代表了 MEN1 表型擬態(tài)，因?yàn)樗麄冊(cè)谂c甲狀旁腺腫瘤相關(guān)的遺傳性疾病的背景下出現(xiàn)了 MEN1 腫瘤表現(xiàn)。與AIP相關(guān)的 MEN1 表型擬態(tài)據(jù)報(bào)道，在一名肢端肥大癥和 PHPT 患者中發(fā)現(xiàn)了一種通常會(huì)導(dǎo)致家族性孤立性垂體腺瘤的突變，從而說(shuō)明存在 MEN1 表型相似的情況，即甲狀旁腺腫瘤的發(fā)生發(fā)生在與垂體腺瘤相關(guān)的遺傳性疾病的背景下。這些發(fā)現(xiàn)表明，如果患者根據(jù) PHPT 和垂體腫瘤的共同表現(xiàn)被診斷患有 MEN1，則建議檢測(cè)MEN1、RET、CDKN1B 、 CDKN2B、CDKN2C、CDKN1A 、 CDC73、CASR或AIP突變，以確定患者是否患有 MEN1，或者是否可能患有 MEN2、MEN4、HPT-JT、FHH、FIHP 或家族性孤立性垂體腺瘤。此外，PHPT 和垂體腺瘤的患病率都在迅速上升，過(guò)去 20 年間，PHPT 在女性中的患病率從每 10 萬(wàn)名女性中從 76 例上升到每 10 萬(wàn)名男性中從 30 例上升到每 10 萬(wàn)名男性中從 85 例上升到每 10 萬(wàn)名女性中從76例上升到每 10 萬(wàn)名女性中從 85 例上升到每 10 萬(wàn)名男性中從 30 例上升到每 10 萬(wàn)名女性中從 85 例上升到 122 例，超過(guò) 25% 的未經(jīng)選擇的尸檢和 20% 的顱內(nèi)影像學(xué)檢查人群被確診為垂體腫瘤（123）。因此，患者同時(shí)患上甲狀旁腺和垂體腫瘤，從而符合 MEN1 臨床標(biāo)準(zhǔn)的可能性也在增加。這再次強(qiáng)調(diào)了對(duì) MEN1 患者進(jìn)行詳細(xì)的種系基因檢測(cè)和家族調(diào)查的必要性。

報(bào)道稱(chēng)，有幾組患者患有 MEN1 樣綜合征，但 MEN1、CDKN1A、CDKN1B、CDKN2B、CDKN2C、CDC73、CASR、RET 和 AIP 突變檢測(cè)結(jié)果為陰性。這些患者的MEN1基因非編碼區(qū)可能存在突變，從而影響menin的表達(dá)，例如啟動(dòng)子區(qū)或增強(qiáng)區(qū)。因此，cDNA 測(cè)序可能有助于識(shí)別剪接變化等。然而，MEN1 表型模擬的發(fā)病機(jī)制中可能還有其他尚未報(bào)道的基因參與。為了識(shí)別新的 MEN 致病基因，可能需要對(duì)大量患者進(jìn)行基因分析。這可能是因?yàn)樵谂R床診斷的 MEN1 患者中，只有不到 20% 會(huì)出現(xiàn)新基因。因此，總而言之， MEN1突變陰性患者的臨床病程與MEN1突變陽(yáng)性患者的臨床病程不同。目前，包括CDKN1A、CDKN1B、CDKN2B、CDKN2C、CDC73、CASR、RET和AIP在內(nèi)的基因檢測(cè)可能有助于發(fā)現(xiàn) MEN1 表型擬態(tài)；然而，這些基因檢測(cè)僅占MEN1突變陰性病例的約 5% 至 10%。因此，未來(lái)識(shí)別新基因的研究對(duì)于確定MEN1突變陰性 MEN1 患者的治療方案和篩查方案至關(guān)重要。

兒童和青少年MEN1的臨床表現(xiàn)

約有 12% 至 17% 的 MEN1 患者在 20 歲前被診斷出患有此病。臨床證據(jù)表明此病在青春期前并不常見(jiàn)，目前的共識(shí)指南建議對(duì)確診的 MEN1 攜帶者從 5 歲開(kāi)始進(jìn)行表型篩查。即使MEN1突變的外顯率與年齡有關(guān)，但有些患者在 5 歲時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了 MEN1 的臨床表現(xiàn)。因此，臨床指南建議盡快對(duì) MEN1 突變患者的無(wú)癥狀親屬進(jìn)行基因檢測(cè)，最好在 10 歲前進(jìn)行。對(duì)于幼年時(shí)出現(xiàn)單個(gè)、看似散發(fā)性的 MEN1 相關(guān)腫瘤的個(gè)體，應(yīng)建議進(jìn)行MEN1種系突變分析。

年輕患者早期出現(xiàn)的經(jīng)典MEN1內(nèi)分泌疾病可能是該綜合征的首發(fā)表現(xiàn)，因此對(duì)其的識(shí)別不僅有助于密切監(jiān)測(cè)患者的治療，還可以指導(dǎo)其他內(nèi)分泌疾病的篩查。

關(guān)于種系MEN1突變導(dǎo)致兒童和青少年垂體腺瘤的作用的開(kāi)創(chuàng)性論文描述了催乳素 (PRL) 分泌腫瘤是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，生長(zhǎng)激素 (GH) 過(guò)量很少見(jiàn)，可能與分泌 GH 釋放激素的胰腺腫瘤有關(guān)。MEN1 綜合征的診斷年齡因臨床、家族或基因診斷而異。臨床上，功能性腫瘤的診斷比無(wú)功能性腫瘤的診斷要早得多。家族性診斷可以在出生時(shí)識(shí)別基因攜帶者，并有可能追蹤特定患者的疾病自然史。未來(lái)基于廣泛基因組分析的測(cè)試將允許識(shí)別即使是散發(fā)性無(wú)癥狀攜帶者的基因突變。兒童診斷與高?；颊叩陌Y狀前篩查有關(guān)，這使得能夠及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，從而降低與這些腫瘤相關(guān)的死亡率和發(fā)病率。 MEN1 管理的癥狀前篩查建議是基于報(bào)告的疾病表現(xiàn)的最小年齡，這不能被視為精確的最佳時(shí)機(jī)。

診斷和治療

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

PHPT 是 MEN1 患者最早的實(shí)驗(yàn)室和/或臨床表現(xiàn)。一項(xiàng)評(píng)估了 122 例 21 歲以下 MEN1 患者的研究報(bào)告了最小的病例為 4 歲，兒童患病率為 75%。另一組研究證實(shí)了這一數(shù)據(jù)，患病率為 58%。盡管已證實(shí) PHPT 兒童患者佝僂病和骨軟化癥的發(fā)病率高于成人患者，但 PHPT 在年輕 MEN1 患者中主要無(wú)癥狀。曾報(bào)道過(guò)一例 MEN1 相關(guān) PHPT 嚴(yán)重并發(fā)癥的病例：一名 14 歲的 MEN1 男孩在沒(méi)有其他已知病因的情況下發(fā)生了中風(fēng)，但僅有 PHPT。

監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)高鈣血癥提示PHPT，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)鈣和完整甲狀旁腺激素水平。診斷處理通常與成人患者相同。

MEN1 患者中 PHPT 的治療是手術(shù)性甲狀旁腺切除術(shù)。對(duì)于成年患者，不應(yīng)推遲手術(shù)，因?yàn)?MEN1 相關(guān) PHPT 的骨骼并發(fā)癥比散發(fā)性 PHPT 更嚴(yán)重。已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，19 名 MEN1 青少年患者在 20 歲前患上 PHPT，并在 25 歲前接受甲狀旁腺切除術(shù)以控制血鈣，支持手術(shù)避免 PHPT 并發(fā)癥，盡管其中 2 名患者術(shù)后出現(xiàn)了甲狀旁腺功能減退癥。始終建議進(jìn)行甲狀旁腺次全切除術(shù)。

已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于患有新生兒嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的兒童，使用擬鈣劑西那卡塞進(jìn)行治療是成功的，但對(duì)于患有 MEN1 的兒童，目前還沒(méi)有關(guān)于西那卡塞單藥治療的反應(yīng)的報(bào)告。

垂體腫瘤

在年輕 MEN1 患者中，垂體腺瘤的發(fā)病率位居第二（> 30%），這些患者的診斷年齡最早為 10 歲。已知成人 MEN1 相關(guān)垂體腺瘤在女性中比男性更常見(jiàn)。相反，在兒童中，男孩中大腺瘤的發(fā)生率和嚴(yán)重癥狀比女孩中更常見(jiàn)。與成人相似，泌乳素瘤是兒童中最常見(jiàn)的 MEN1 相關(guān)垂體腫瘤。在兒童 MEN1 患者中，垂體相關(guān)庫(kù)欣病比腎上腺病變引起的庫(kù)欣綜合征更常見(jiàn)。一些出版物將垂體瘤描述為具有侵襲性，因?yàn)樗鼈儽壬l(fā)性病例的垂體瘤更大，并且在診斷時(shí)可能為多發(fā)性，且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的反應(yīng)較差。文獻(xiàn)中報(bào)道了一例患有MEN1的男孩，他在19歲時(shí)患上了促甲狀腺激素分泌垂體癌。MEN1相關(guān)垂體瘤的侵襲性是預(yù)計(jì)在5歲時(shí)進(jìn)行篩查的重要原因。

年輕患者的垂體瘤治療應(yīng)遵循散發(fā)性垂體瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法。對(duì)于巨泌乳素瘤，MEN1突變的存在與高達(dá) 16% 的患者對(duì)多巴胺治療的抵抗獨(dú)立相關(guān) ( 143 )。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

NET 是年輕 MEN1 患者中最罕見(jiàn)的病變，最小患者的診斷年齡為 8 歲。有趣的是，在年輕 MEN1 患者中系統(tǒng)性地使用內(nèi)鏡超聲 (EUS) 提供的證據(jù)表明，臨床上隱匿性（無(wú)功能性）pNET 在兒科病例中患病率高達(dá) 42%。與成人不同，胃泌素瘤在 MEN1 患兒中很少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)則具有很強(qiáng)的侵襲性。MEN1 兒童的父母應(yīng)接受教育以識(shí)別與 Zollinger-Ellison 綜合征 (ZES) 相關(guān)的癥狀。此外，MEN1 相關(guān)胰島素瘤是法國(guó)青少年 MEN1 人群中最常見(jiàn)的 NET，其發(fā)病非常早熟且診斷較晚。這種延遲的一個(gè)可能解釋是低血糖和癲癇相關(guān)癥狀的重疊，而癲癇在嬰兒期是一種較為少見(jiàn)的疾病。最后，對(duì)于少數(shù)受胸腺NET影響的年輕MEN1患者來(lái)說(shuō)，這種疾病是致命的?？偠灾@些都是決定何時(shí)對(duì)年輕MEN1患者開(kāi)始臨床監(jiān)測(cè)的重要因素。

十二指腸胰腺疾病是成年MEN1患者死亡的主要原因，盡管罕見(jiàn)，但在兒童和青少年中也存在，因此需要積極監(jiān)測(cè)。胰島素瘤等疾病可通過(guò)手術(shù)治愈，從而避免嚴(yán)重的低血糖和腦損傷( 147 )。

一般建議

2012 年臨床指南發(fā)布后開(kāi)展的不同研究表明，兒童和青少年的死亡率很低，而 PHPT、DP-NET 和垂體疾病的表現(xiàn)發(fā)病率卻并不少見(jiàn)。兒童和青少年的 MEN1 相關(guān)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)似乎與嚴(yán)重程度更高的成人不同。在兒童早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌腫瘤可能降低 MEN1 的發(fā)病率，就像在其他遺傳性腫瘤綜合征中觀察到的那樣。重要的是要記住，任何與積極的早期腫瘤監(jiān)測(cè)和干預(yù)相關(guān)的決定都應(yīng)考慮患者的偏好，并確定任何經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。在支持和管理這些年輕患者時(shí)，一個(gè)重要的考慮因素是評(píng)估侵襲性或偶然發(fā)生功能性疾病的可能性與頻繁醫(yī)療監(jiān)測(cè)的負(fù)擔(dān)之間的關(guān)系。

不良生育能力、妊娠結(jié)局以及父母 MEN1 的影響

受 MEN1 影響的女性通常在育齡期間表現(xiàn)出典型的內(nèi)分泌疾病。其中一些內(nèi)分泌表現(xiàn)已知可能會(huì)影響生殖健康。一份報(bào)告描述了一個(gè)家族，該家族通過(guò)連鎖分析進(jìn)行基因分型，其中兩個(gè)兄弟姐妹被發(fā)現(xiàn)為純合子，純合性并未導(dǎo)致更嚴(yán)重的表型，但卻可能導(dǎo)致受孕時(shí)出現(xiàn)不明原因的不孕癥。令人驚訝的是，直到最近，關(guān)于 MEN1 對(duì)妊娠影響的已發(fā)表研究很少，因此除了少數(shù)病例報(bào)告外，缺乏指導(dǎo)產(chǎn)前管理的數(shù)據(jù)。然而，有一些病例報(bào)告概述了 MEN1 患者妊娠期間 PHPT 和散發(fā)性垂體腫瘤和 DP-NET 的管理。關(guān)于 MEN1 對(duì)生育力和妊娠影響的數(shù)據(jù)基于對(duì)更常見(jiàn)的散發(fā)性單器官功能障礙（例如孤立性 PHPT、垂體腫瘤和 NET）的累積經(jīng)驗(yàn)。

生育能力不良

泌乳素瘤占 21 歲之前發(fā)生的垂體腺瘤的 70%，該瘤被認(rèn)為會(huì)降低生育能力，而 PHPT 本身并不影響生育能力。在一項(xiàng)基于歷史人群的分析中，對(duì)塔斯馬尼亞州多代家系（稱(chēng)為 Tasman 1 MEN1 家系）的生育能力和妊娠結(jié)局進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn) MEN1 對(duì)患者的生育能力和死產(chǎn)沒(méi)有不利影響。這一發(fā)現(xiàn)最可能的解釋是，在 MEN1 患者中，20 歲之前常見(jiàn)的甲狀旁腺和垂體腫瘤缺乏癥狀。事實(shí)上，在基于塔斯馬尼亞人群的分析中，大多數(shù)妊娠應(yīng)該發(fā)生在亞臨床垂體或甲狀旁腺疾病的背景下。同樣，在芬蘭的 MEN1 家系中，生殖適應(yīng)性并未受到該疾病的影響。對(duì)大型Tasman家系的分析也使得排除母親MEN1基因狀態(tài)對(duì)后代性別或MEN1基因狀態(tài)的任何不利影響成為可能。近期一項(xiàng)回顧性澳大利亞分析評(píng)估了Tasman 1隊(duì)列中26名女性的96例妊娠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MEN1陽(yáng)性女性的緊急剖宮產(chǎn)率和流產(chǎn)率并無(wú)顯著差異。

總體而言，有限的已發(fā)表數(shù)據(jù)表明，MEN1 對(duì)患者的生育能力沒(méi)有不良影響；然而，MEN1 患者的垂體疾病可能會(huì)損害生殖潛能。因此，應(yīng)告知 MEN1 患者，需要對(duì)任何潛在問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)的產(chǎn)前檢查，并僅對(duì)特定患者進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

妊娠結(jié)局

令人驚訝的是，關(guān)于MEN1對(duì)妊娠結(jié)局影響的已發(fā)表研究很少，這使得指導(dǎo)醫(yī)生和患者如何管理妊娠期的MEN1患者變得困難。已發(fā)表的病例報(bào)告僅提供了有限的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法得出結(jié)論：MEN1孕婦的內(nèi)分泌紊亂程度各異，母胎并發(fā)癥的表現(xiàn)也各異。

由于關(guān)于散發(fā)性單器官內(nèi)分泌疾病影響的報(bào)告出版物有限，因此可根據(jù)有限的這些出版物間接加權(quán) MEN1 女性的妊娠結(jié)局。妊娠期 PHPT 并發(fā)癥與母親、胎兒和新生兒并發(fā)癥的高發(fā)性相關(guān)，并且與母親鈣水平的程度成正比。母親并發(fā)癥包括腎結(jié)石、胰腺炎、急性高鈣血癥、高血壓危象、心律失常、先兆子癇和流產(chǎn)。妊娠期 PHPT 可導(dǎo)致宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒死亡、新生兒低出生體重和低鈣血癥 ( 157 )。不良后果似乎與高鈣血癥的程度有關(guān)，而與 PHPT 的存在無(wú)關(guān)。

MEN1 女性妊娠期間需監(jiān)測(cè)血鈣水平，并保持在輕度至中度水平。甲狀旁腺切除術(shù)通常應(yīng)盡可能避免，必要時(shí)應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行。新生兒應(yīng)監(jiān)測(cè)低鈣血癥。

非甲狀旁腺M(fèi)EN1相關(guān)內(nèi)分泌疾病在妊娠期較少見(jiàn)。垂體疾病是MEN1孕婦中第二常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其中泌乳素瘤和無(wú)功能腺瘤的患病率最高，且會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥（例如高血壓和低出生體重）。

由于MEN1陽(yáng)性母親的嬰兒低血糖癥患病率較高，MEN1孕婦的妊娠期糖尿病發(fā)病率較高。因此，應(yīng)積極監(jiān)測(cè)MEN1孕婦及其后代的血糖。

父母MEN1的影響

在 Tasman 1 隊(duì)列中進(jìn)行的一項(xiàng)大型調(diào)查顯示，父母患有 MEN1 與產(chǎn)后新生兒易感性高相關(guān)，而最常見(jiàn)的代謝改變高鈣血癥不能完全解釋這一現(xiàn)象。主要的新生兒并發(fā)癥包括出生體重較低、住院時(shí)間較長(zhǎng)和入住更高依賴(lài)性嬰兒室、低血糖以及較少見(jiàn)的低鈣血癥。父母患有 MEN1 的兒童出生后死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，這不僅是因?yàn)槟赣H患有 MEN1 的后代，也因?yàn)楦赣H患有 MEN1 的后代存在這一風(fēng)險(xiǎn)。感染似乎是這些兒童死亡的一個(gè)重要原因，有人提出 menin 可能在控制免疫系統(tǒng)方面發(fā)揮作用。

MEN1 中的功能性和非功能性十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的遺傳和臨床特征及其對(duì)這些腫瘤診斷和治療的影響

在 MEN1 患者中，DP-NET 發(fā)病率很高，并且是目前因轉(zhuǎn)移性疾病而導(dǎo)致 MEN1 患者過(guò)早死亡的主要原因。據(jù)報(bào)道，早在 10 歲之前，少數(shù) MEN1 患者就會(huì)患上 DP-NET。50 歲時(shí)，約 50% 的患者患有或曾患有 DP-NET，80 歲以上的患者患病率上升到近 90%。在 MEN1 家族中，有跡象表明，在連續(xù)幾代患者中，腫瘤出現(xiàn)得更早。在患者的一生中，整個(gè)胰腺中可能會(huì)出現(xiàn)多種功能性腫瘤和無(wú)功能性腫瘤，這進(jìn)一步增加了個(gè)體患者的管理復(fù)雜性。因此，MEN1 攜帶者應(yīng)從幼年起接受癥狀前強(qiáng)化篩查，以便及時(shí)干預(yù)，預(yù)防疾病和轉(zhuǎn)移。深入了解不同類(lèi)型 DP-NET 的臨床和遺傳特征及其對(duì)患者管理的影響，對(duì)于妥善管理患者至關(guān)重要。由于 MEN1 疾病的復(fù)雜性，為了根據(jù)個(gè)體患者需求做出明智且及時(shí)的決策，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作研究至關(guān)重要。

功能性（分泌激素的）DP-NET 通常根據(jù)血漿生化標(biāo)志物升高和由 NET 產(chǎn)生的激素引起的內(nèi)分泌綜合征來(lái)診斷。功能性 DP-NET 的治療既需要治療由激素分泌過(guò)多引起的功能性綜合征，也需要減輕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)盡量減少治療相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。這對(duì)于胃泌素瘤（MEN1 中最常見(jiàn)的功能性 DP-NET）尤其具有挑戰(zhàn)性。大約 30% 的 MEN1 患者患有胃泌素瘤。這些腫瘤會(huì)分泌胃泌素，如果不加以控制，會(huì)導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)多，隨后發(fā)生嚴(yán)重的消化性潰瘍和胃腸道出血，即所謂的 Zollinger-Ellison 綜合征。 MEN1 中的胃泌素瘤通常很小，大多數(shù)位于十二指腸粘膜下層。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)治療消化性潰瘍病有效，因此建議用于治療大多數(shù)胃泌素瘤患者。MEN1 相關(guān)胃泌素瘤的預(yù)后難以解釋?zhuān)驗(yàn)殛P(guān)于診斷和治療的研究之間存在很大差異。一項(xiàng)法國(guó)隊(duì)列研究表明，無(wú)論腫瘤大小，胃泌素瘤均與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在這項(xiàng)研究中，轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤與患者生存期無(wú)顯著相關(guān)性。然而，在 MEN1 患者亞組中，胃泌素瘤似乎具有侵襲性病程，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和早期死亡。在這項(xiàng)研究中，侵襲性腫瘤行為與較大的腫瘤大小和較高的胃泌素水平相關(guān)。近期一項(xiàng)基于人群的研究表明，患有胃泌素瘤的MEN1患者的預(yù)期壽命縮短。此外，該研究還顯示空腹血清胃泌素水平與總生存期相關(guān)，因此可以為選擇可能受益于手術(shù)的患者提供依據(jù)。然而，由于胃泌素瘤手術(shù)通常范圍廣泛，并非總能治愈，且與并發(fā)癥相關(guān)，因此在手術(shù)適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)方面存在爭(zhēng)議。

值得注意的是，既往幽門(mén)螺桿菌暴露與MEN1患者高胃泌素血癥的患病率和嚴(yán)重程度增加相關(guān)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，建議所有MEN1患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌血清分型，并對(duì)有活動(dòng)性感染證據(jù)的患者進(jìn)行根除治療。

在 MEN1 患者中，最常見(jiàn)的功能性 pNET 是胰島素瘤，發(fā)病率為 10% 至 15%。胰島素瘤會(huì)導(dǎo)致有癥狀的、甚至危及生命的低血糖癥?；颊咄ǔ：苣贻p，在存在多個(gè)其他 pNET 的情況下，胰島素瘤的定位很困難。因此，決定手術(shù)的類(lèi)型和范圍是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。盡管僅對(duì) 6 名有胰島素瘤證據(jù)的 MEN1 患者進(jìn)行了研究，但最近開(kāi)發(fā)的68 Ga-exendin-4 正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描 (PET-CT) 掃描似乎有助于指導(dǎo)選擇性胰腺手術(shù)。這種功能成像技術(shù)利用胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1) 受體與合成的 GLP-1 類(lèi)似物 exendin-4 的結(jié)合。盡管手術(shù)策略各有不同，但切除MEN1相關(guān)胰島素瘤通常有效，但具體效果取決于患者的個(gè)體特征。同樣的困境也適用于更為罕見(jiàn)的功能性pNET，例如胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤和生長(zhǎng)激素釋放激素瘤，這些腫瘤也會(huì)因激素分泌過(guò)剩而出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良。

無(wú)功能性 pNET (NF-pNET) 是 MEN1 患者中最常見(jiàn)的 pNET。因此，臨床實(shí)踐指南建議通過(guò)血漿生化腫瘤標(biāo)志物結(jié)合放射學(xué)檢查或 EUS篩查新腫瘤并監(jiān)測(cè)現(xiàn)有腫瘤。根據(jù)最近的文獻(xiàn)，不再建議每年使用腫瘤標(biāo)志物來(lái)診斷 NF-pNET 。首選的放射學(xué)檢查是磁共振成像掃描，不僅因?yàn)槔鄯e電離輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)較低，而且因?yàn)榕c CT 掃描相比靈敏度更高。EUS 是最敏感的成像方式；然而，它依賴(lài)于操作者并且具有侵入性。使用68 Ga-DOTA PET-CT 進(jìn)行功能成像似乎對(duì)檢測(cè)流行的 NF-pNET 轉(zhuǎn)移最有用。到目前為止，尚未就最佳隨訪計(jì)劃和手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)達(dá)成一致，而手術(shù)干預(yù)是唯一的治愈方法。鑒于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的評(píng)估仍然存在對(duì)手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)程度的不同意見(jiàn)。在照顧 MEN1 患者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中，NF-pNET 的管理是最大的難題之一。一方面，NF-pNET 手術(shù)通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥，在進(jìn)行手術(shù)前的決策中應(yīng)考慮到這些并發(fā)癥。另一方面，到目前為止，手術(shù)是 NF-pNET 的唯一治愈方法。在一項(xiàng)小型非隨機(jī)非盲研究中，生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物 (SSA) 蘭瑞肽似乎可以改善小于 2 cm 的非轉(zhuǎn)移性 NF-pNET 患者的無(wú)進(jìn)展生存期 (PFS)。然而，在其應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前，還需要更有力的證據(jù)。

對(duì)于MEN1相關(guān)的NF-pNET，要制定最佳的隨訪和治療方案，需要深入了解其自然病程和預(yù)后因素。NF-pNET病例稀缺，且常存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。這強(qiáng)調(diào)了在將這些科學(xué)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前需要謹(jǐn)慎。

在患者的隨訪中，pNET 的大小通常用于決定隨訪時(shí)間表和何時(shí)進(jìn)行手術(shù)。從現(xiàn)有研究中可以得出結(jié)論，腫瘤越大，轉(zhuǎn)移的可能性就越大，生存率也越差。此外，從比較手術(shù)切除和觀察等待策略效果的研究中可以得出結(jié)論，腫瘤小于 2 cm 的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移和死亡的總體絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，對(duì)于這些患者，觀察等待策略似乎在腫瘤學(xué)上是安全的，當(dāng)權(quán)衡并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，手術(shù)并不足以降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

在日常臨床實(shí)踐中，腫瘤隨時(shí)間推移的生長(zhǎng)情況通常被用作個(gè)體患者病程的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在上述綜述中，確定了兩項(xiàng)評(píng)估 NF-pNET 生長(zhǎng)的研究?？傮w而言，從目前可用的文獻(xiàn)中可以得出結(jié)論：小于 2 cm的NF-pNET 病程通常穩(wěn)定，對(duì)這些患者采取觀察等待策略似乎是安全的。然而，小于 2 cm 的 NF-pNET 很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此迫切需要可靠的個(gè)體患者病程預(yù)測(cè)指標(biāo)，以便為個(gè)體患者做出決策。

已對(duì) MEN1 患者進(jìn)行了多項(xiàng)研究，評(píng)估了通過(guò)手術(shù)切除的 NF-pNET 的病理檢查評(píng)估的腫瘤組織標(biāo)志物的預(yù)后價(jià)值。對(duì)非 MEN1 相關(guān) NET 的研究清楚地表明，根據(jù)有絲分裂指數(shù)和 Ki67 標(biāo)記指數(shù)較高的腫瘤，患者生存率較差。僅在一項(xiàng)研究中，腫瘤分級(jí)被評(píng)估為因 NF-pNET 而手術(shù)的 MEN1 患者生存率的預(yù)測(cè)因素。與 Ki 67 標(biāo)記指數(shù)相比，根據(jù)有絲分裂指數(shù)評(píng)估的腫瘤分級(jí)較高，肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些患者通常接受大于 2 cm 的腫瘤手術(shù)。

表觀遺傳學(xué)改變促進(jìn)腫瘤發(fā)展。該機(jī)制具有潛在的可逆性，因此可能成為新的治療靶點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，啟動(dòng)子高甲基化在偶發(fā)性pNET中存在。在MEN1相關(guān)的pNET中，也研究了以累積甲基化指數(shù)表示的啟動(dòng)子高甲基化與臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。NF-pNET遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的累積甲基化指數(shù)似乎更高。

Cejas 等人的研究顯示，在 NF-pNET 組中，表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子 ARX 的 α 細(xì)胞腫瘤與表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子 PDX1 的 β 細(xì)胞腫瘤之間存在差異。本研究通過(guò)免疫組織化學(xué)方法評(píng)估了這兩種轉(zhuǎn)錄因子。MEN1 相關(guān) NF-pNET（通常大于 2 cm）術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生與 ARX 表達(dá)密切相關(guān)，而非 PDX1 表達(dá)。值得注意的是，在 ARX 陽(yáng)性表達(dá)的此類(lèi)腫瘤亞組中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾乎全部發(fā)生在伴有 ALT 的病例中。

在目前可用的標(biāo)志物中，WHO 腫瘤分級(jí)可用于評(píng)估轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。由于 2 級(jí)腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，因此應(yīng)在切除此類(lèi)腫瘤后密切隨訪患者。此外，可以通過(guò)免疫組織化學(xué)方法評(píng)估轉(zhuǎn)錄因子 ARX 和 PDX1 等組織預(yù)后因素。此外，ALT 可作為重要的補(bǔ)充生物標(biāo)志物，用于預(yù)測(cè)表達(dá) ARX 的腫瘤患者的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。需要新的生物標(biāo)志物，例如多分析物循環(huán)轉(zhuǎn)錄瘤、基于組織的分子因子和基于圖像的標(biāo)志物，以預(yù)測(cè)個(gè)體 MEN1 患者的腫瘤病程。未來(lái)十年，MEN1 相關(guān) DP-NET 的目標(biāo)應(yīng)該是能夠在疾病早期預(yù)測(cè)侵襲性行為，并開(kāi)發(fā)新的療法來(lái)預(yù)防轉(zhuǎn)移性疾病。散發(fā)性pNET患者通常伴有轉(zhuǎn)移性疾病，而研究旨在開(kāi)發(fā)針對(duì)晚期疾病的新型治療方案并預(yù)測(cè)治療反應(yīng)，因此MEN1存在預(yù)防轉(zhuǎn)移性疾病的機(jī)會(huì)。由于MEN1是一種罕見(jiàn)疾病，且迫切需要高質(zhì)量的研究，因此患者應(yīng)在專(zhuān)業(yè)中心接受治療，這些中心將多學(xué)科專(zhuān)業(yè)護(hù)理與合作研究相結(jié)合，以尋求新的見(jiàn)解，為患者提供更個(gè)性化的治療。

MEN1 內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)方法的創(chuàng)新

由于MEN1疾病具有多灶性和多腺體特性，且即使手術(shù)干預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，其手術(shù)治療復(fù)雜且存在爭(zhēng)議。在做出手術(shù)決定之前明確診斷MEN1，并將患者轉(zhuǎn)診給有治療MEN1經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，對(duì)于避免不必要的手術(shù)或不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法至關(guān)重要。

甲狀旁腺腫瘤的治療

MEN1 PHPT 的手術(shù)時(shí)機(jī)和范圍仍存在爭(zhēng)議。一旦需要手術(shù)干預(yù)，通常建議以甲狀旁腺次全切除術(shù)（切除 3-3.5 個(gè)腺體）作為初始治療。如果切除 3.5 個(gè)或更多腺體，則疾病持續(xù)存在的概率為 5% 至 6%。術(shù)前影像學(xué)檢查不夠可靠，不足以證明單側(cè)探查的合理性，86% 的患者存在增大的對(duì)側(cè)甲狀旁腺腫瘤而被遺漏。其余患者中，50% 的患者在術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)最大的甲狀旁腺。由于增生的甲狀旁腺組織可被刺激從胚胎位置沿著頸部和縱隔的路徑生長(zhǎng)，因此通常需要再次手術(shù)。甲狀旁腺全切除術(shù)并將甲狀旁腺組織自體移植到前臂可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后遺癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。同期進(jìn)行經(jīng)頸部胸腺切除術(shù)可降低復(fù)發(fā)率，理論上還可降低胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（可發(fā)生在男性中）的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在初次手術(shù)中進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)頸部探查仍然是首選方法。初次手術(shù)時(shí)，應(yīng)顯露所有 4 個(gè)甲狀旁腺。有時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)多余的甲狀旁腺組織。甲狀旁腺的大小和重量可能有所不同。選擇殘余部位的因素包括相對(duì)宏觀正常性、保留腺體以便后續(xù)再次手術(shù)的可及性（下甲狀旁腺可能更適合位于更靠前的位置，遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)）以及血管活力。作者在探查早期選擇殘余部位，以便在切除其他腺體之前確認(rèn)其活力。理想的殘余部位約為正常腺體 (60 毫克) 的兩倍。機(jī)器人和視頻內(nèi)鏡技術(shù)已被描述，但其資源配置和價(jià)值尚未被證明更佳。然而，對(duì)于復(fù)發(fā)性病變或位于縱隔內(nèi)且無(wú)法經(jīng)頸部入路的病變，視頻輔助胸腔鏡技術(shù)是有用的。

十二指腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療

DP-NET 的手術(shù)時(shí)機(jī)和范圍存在爭(zhēng)議，取決于多種因素，包括癥狀的嚴(yán)重程度、疾病的范圍、功能成分、部位以及單純剜除術(shù)、次全或全胰腺切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)（PD；Whipple 手術(shù)）的必要性。胰十二指腸切除術(shù)的治愈率較高，可改善總體生存率，但術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期患病率也較高。應(yīng)仔細(xì)考慮風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)具體情況做出手術(shù)決定。對(duì)于開(kāi)放手術(shù)或微創(chuàng)（腹腔鏡或機(jī)器人）手術(shù)，對(duì)于特定患者，微創(chuàng)胰腺切除術(shù)似乎是安全的，并且與住院時(shí)間較短、并發(fā)癥較少相關(guān)。

過(guò)去幾十年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在腫瘤外科領(lǐng)域取得了顯著發(fā)展，包括微創(chuàng)胰腺切除術(shù)。由于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，微創(chuàng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)已被廣泛接受，并且越來(lái)越多地應(yīng)用，且據(jù)報(bào)道其安全性較高 ( 210 )。大型回顧性分析以及最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與開(kāi)放性遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比，微創(chuàng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)失血量更少、住院時(shí)間更短，兩種技術(shù)在短期并發(fā)癥（包括術(shù)后胰瘺）發(fā)生率、死亡率或完全肉眼腫瘤切除率方面沒(méi)有顯著差異。Alfieri 及其同事報(bào)道了一項(xiàng)意大利大型多中心對(duì)比研究，比較了腹腔鏡與機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)治療 pNET。該研究共納入 181 名患者（96 名機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和 85 名腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)），作者報(bào)告稱(chēng)，這兩種方法對(duì)于 pNET 治療都是安全有效的，兩組之間的中轉(zhuǎn)率、術(shù)后發(fā)病率和胰瘺發(fā)生率相似。據(jù)報(bào)道，與腹腔鏡 PD 相比，機(jī)器人方法具有更高的脾臟保留率和更少的失血量，但這是一種技術(shù)要求很高的外科手術(shù)，與高死亡率和發(fā)病率有關(guān)。微創(chuàng) PD 技術(shù)不斷發(fā)展，其中最重要的是機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)的出現(xiàn)。

LEOPARD-2 試驗(yàn)在荷蘭進(jìn)行。這項(xiàng)多中心全國(guó)性研究在入組 99 名患者后因安全問(wèn)題提前終止，報(bào)告稱(chēng)腹腔鏡組 90 天死亡率為 10%，而開(kāi)放組為 2%。LEOPARD-2 試驗(yàn)的結(jié)果清楚地表明了腹腔鏡 PD 的安全性問(wèn)題。增強(qiáng)的手術(shù)靈活性，特別是機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)提供的廣泛的器械關(guān)節(jié)范圍，可以提高機(jī)器人 PD 的安全性和普遍性，一些回顧性隊(duì)列研究已經(jīng)報(bào)告了有希望的結(jié)果。越來(lái)越多的報(bào)告支持使用機(jī)器人微創(chuàng) PD（圖 6）；然而，有必要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定機(jī)器人 PD 與開(kāi)放 PD 相比對(duì) pNET 患者的安全性和非劣效腫瘤學(xué)結(jié)果。

介入胃腸病學(xué)的最新進(jìn)展為 pNET 患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療提供了新的治療方法。已證實(shí)可使用多種不同技術(shù)局部治療 pNET。這些研究規(guī)模較小，且均未涉及大樣本 MEN1 患者，但其中幾項(xiàng)值得一提。局部治療包括乙醇消融，使用 1 至 2 個(gè)或更多周期的不同濃度乙醇灌洗以治療局部 pNET 。2015 年，Park 等人發(fā)表了一系列研究結(jié)果，研究對(duì)象為 11 名患者，共有 14 個(gè)病灶。10 名患者患有無(wú)功能性 NET，2 名患者患有癥狀性胰島素瘤（1 名患者有 3 個(gè)病灶）。使用 98% 乙醇進(jìn)行多次內(nèi)鏡乙醇消融，并對(duì)患者進(jìn)行了 1 年的隨訪。兩名胰島素瘤患者均無(wú)癥狀。3名患者患有輕度胰腺炎，因腹腔鏡狹窄而需置入支架。3名急性胰腺炎患者均在單次手術(shù)中接受了超過(guò)2毫升的乙醇灌洗。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下近距離放射治療、光動(dòng)力療法、激光消融療法以及射波刀無(wú)框架放射外科手術(shù)（被視為圖像引導(dǎo)放射治療）也被認(rèn)為是新興技術(shù)。

射頻消融 (RFA) 可能是最常見(jiàn)且安全的內(nèi)鏡治療方法。RFA 技術(shù)發(fā)射熱能，導(dǎo)致周?chē)M織凝固性壞死。最近的研究表明，對(duì)于無(wú)法切除的胰腺癌患者，無(wú)論是在開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)還是經(jīng)皮手術(shù)中，RFA 都具有良好的治療效果。EUS 引導(dǎo)下 RFA (EUS-RFA) 可以實(shí)時(shí)成像胰腺腫瘤，并可實(shí)現(xiàn)安全的組織消融。2015 年，Armellini 等人證明了 EUS-RFA 對(duì)拒絕手術(shù)的 pNET 患者進(jìn)行治療的安全性和可行性。消融后，患者無(wú)癥狀，1 個(gè)月后的 CT 顯示放射學(xué)消融完全，這表明 RFA 在某些病例中可作為手術(shù)的潛在替代方案。 Lakhtakia 和 Seo 以及 Waung 等報(bào)道，對(duì) 4 例胰島素瘤患者進(jìn)行了 EUS-RFA 治療，經(jīng)過(guò) 12 個(gè)月和 10 個(gè)月的隨訪，所有患者均獲得臨床完全緩解（2 例患者獲得形態(tài)學(xué)完全緩解）。

也有研究探討了胰腺病變射頻消融 (RFA) 對(duì)全身免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)的影響。初步評(píng)估 RFA 全身反應(yīng)的結(jié)果已證明，對(duì)于局部晚期胰腺腫瘤（并非特指 pNET），增加免疫調(diào)節(jié)作用的證據(jù)是可行的。一個(gè)研究小組觀察到，免疫抑制的適應(yīng)性反應(yīng)普遍激活。這種情況是否也適用于 pNET 尚需進(jìn)一步研究。

無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療

約50%的MEN1患者會(huì)發(fā)展為NF-pNET。這些腫瘤通常是在評(píng)估和探索功能性腫瘤時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。與胃泌素瘤一樣，轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小相關(guān)。小于1.5厘米的腫瘤不太可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移性疾病的存在與死亡年齡低于無(wú)DP-NET的患者相關(guān)。

垂體瘤的治療

抑制激素分泌過(guò)多的藥物治療通常是MEN1相關(guān)垂體瘤的一線治療方案。對(duì)于難以接受該治療的患者，通常需要手術(shù)。MEN1相關(guān)垂體瘤的手術(shù)切除指征與非綜合征性垂體瘤相似。這些指征包括：激素分泌過(guò)多，對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)；視神經(jīng)受壓和/或視交叉危及視力；以及診斷不明確需要活檢。分泌生長(zhǎng)激素（GH）（導(dǎo)致肢端肥大癥）或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（導(dǎo)致庫(kù)欣病）的腺瘤通常通過(guò)手術(shù)治療，因?yàn)獒槍?duì)這些腫瘤類(lèi)型的藥物治療策略往往是緩解而非治愈。催乳素瘤通常使用多巴胺激動(dòng)劑治療，手術(shù)僅用于那些副作用限制患者長(zhǎng)期持續(xù)服用這些藥物，或這些藥物無(wú)法完全有效實(shí)現(xiàn)激素正?；涂刂颇[瘤生長(zhǎng)雙重目標(biāo)的患者。在一項(xiàng)涉及 136 名患者的研究中，大約一半的分泌性腫瘤患者（116 名中的 49 名，42%）通過(guò)藥物治療獲得了成功，并且成功的抑制與較小的腫瘤尺寸相關(guān)。對(duì)于 MEN1 中看到的大多數(shù)垂體腫瘤，手術(shù)是控制腫瘤的主要方法。小型無(wú)功能性腺瘤（微腺瘤，< 10 毫米）通常需要觀察，只有當(dāng)它們長(zhǎng)到足夠靠近視交叉而需要切除時(shí)才需要干預(yù)。只有患有垂體卒中（腺瘤內(nèi)出血導(dǎo)致視力喪失和/或激素崩潰）或出現(xiàn)嚴(yán)重視交叉受壓并有失明風(fēng)險(xiǎn)的 MEN1 患者才應(yīng)優(yōu)先治療垂體腫瘤。

目前大多數(shù)垂體手術(shù)都是通過(guò)經(jīng)鼻蝶竇入路進(jìn)行的，這可以通過(guò)顯微鏡或內(nèi)窺鏡觀察蝶竇和鞍區(qū)來(lái)實(shí)現(xiàn)。顯微鏡具有雙目視覺(jué)和景深的優(yōu)勢(shì)；內(nèi)窺鏡提供更寬的視野。這兩種技術(shù)本質(zhì)上都是微創(chuàng)的，這種手術(shù)通常需要在術(shù)后短暫住院 1 至 3 天。垂體腫瘤通常柔軟易碎，可以使用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的刮匙選擇性切除，以保護(hù)鄰近的正常腺體并使其保留。雖然這種切除通常是分塊的，但在過(guò)去的十年中，由于認(rèn)識(shí)到大于 2 毫米的腫瘤被假包膜包圍，為外科醫(yī)生提供了一個(gè)平面，整塊切除已經(jīng)成為可能。特別是對(duì)于 ACTH 陰性和 GH 陽(yáng)性的腫瘤，整塊切除可提供更高的持久緩解率。只有 1% 到 2% 的患者需要開(kāi)顱手術(shù)，但開(kāi)顱手術(shù)具有更大的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，僅適用于腫瘤從鞍區(qū)橫向延伸、包裹鞍上動(dòng)脈、侵入顱底或質(zhì)地堅(jiān)硬而使經(jīng)蝶竇切除過(guò)于困難且不太安全的患者。

手術(shù)切除 MEN1 相關(guān)腺瘤的成功率與一般人群中大型垂體腫瘤系列研究的成功率相似。盡管據(jù)報(bào)道，MEN1 患者的垂體腫瘤比非 MEN1 患者的垂體腫瘤更具侵襲性或惡性程度，但最近的一項(xiàng)手術(shù)系列研究顯示，82% 的腫瘤局限于鞍區(qū)（Knosp 0、1 和 2 級(jí)），激素高分泌的緩解率和腫瘤控制率與非 MEN1 患者相當(dāng)。MEN1 患者中未手術(shù)的無(wú)癥狀微腺瘤通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而停止生長(zhǎng)，這與這些結(jié)果相符。將垂體手術(shù)的一般原則應(yīng)用于 MEN1 相關(guān)腺瘤，可對(duì)大多數(shù)病例獲得良好的控制，而且現(xiàn)代技術(shù)（整體切除、內(nèi)窺鏡輔助）已經(jīng)提高了此類(lèi)手術(shù)的安全性和有效性，使此類(lèi)患者受益匪淺。放射治療僅適用于手術(shù)切除不完全的患者。

MEN1相關(guān)內(nèi)分泌腫瘤的藥物治療

MEN1 患者通?；加卸喟l(fā)性、多灶性腫瘤，這些腫瘤發(fā)生于較年輕患者，且與散發(fā)性單發(fā)腫瘤相比，具有更高的轉(zhuǎn)移潛能。這意味著可能無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，尤其是對(duì)于 pNET 而言。此外，隨著篩查的增加和隨后的早期診斷，也可以使用藥物治療來(lái)延遲手術(shù)干預(yù)或控制功能性腫瘤的癥狀。然而，選擇最佳藥物療法具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)?MEN1 患者通常不會(huì)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而是從單個(gè)內(nèi)分泌腫瘤患者的結(jié)果推斷出來(lái)，或基于描述性的小隊(duì)列研究。盡管如此，仍有許多可用于治療 MEN1 相關(guān)腫瘤的藥物或醫(yī)學(xué)療法，大致可分為生物療法和化學(xué)療法。

生物療法是針對(duì)特定腫瘤相關(guān)受體或信號(hào)通路的藥物。對(duì)于NET，這些藥物主要包括針對(duì)生長(zhǎng)抑素受體 (SSTR)、雷帕霉素機(jī)制靶點(diǎn) (mTOR) 和受體酪氨酸激酶 (RTK) 信號(hào)通路的藥物。MEN1 相關(guān) NET 的一線藥物治療通常是 SSA。SSA 與 SSTR（一個(gè)由 SSTR1-5 組成的 G 蛋白偶聯(lián)受體家族）結(jié)合，從而激活其下游信號(hào)通路。MEN1 相關(guān)的 NET 可以表達(dá)所有 5 種 SSTR；但最常見(jiàn)的是表達(dá) SSTR2 和 SSTR5。以影響抗分泌和抗增殖途徑的 SSTR 信號(hào)為靶點(diǎn)，可有效控制激素分泌過(guò)多引起的癥狀并減輕腫瘤負(fù)擔(dān)。三種 SSA，即奧曲肽、蘭瑞肽和帕瑞肽，已在臨床上用于治療 NET。奧曲肽和蘭瑞肽主要與 SSTR2 結(jié)合，已被證實(shí)對(duì)垂體和胃腸胰腺腫瘤 NET 有效。一項(xiàng)針對(duì) 5 名患有與高胃泌素血癥相關(guān)的胃腸胰腺 NET 患者的研究也證實(shí)了奧曲肽和蘭瑞肽對(duì) MEN1 患者有效的具體證據(jù)，這些患者經(jīng)過(guò) 3 個(gè)月的治療后胃泌素分泌過(guò)多減少，肝轉(zhuǎn)移灶縮小；一項(xiàng)關(guān)于 40 名 MEN1 相關(guān) DP-NET 患者的回顧性研究顯示，經(jīng)過(guò) 12 至 15 個(gè)月的奧曲肽治療，10% 的患者腫瘤緩解，80% 的患者病情穩(wěn)定；一項(xiàng)縱向開(kāi)放標(biāo)簽研究顯示，8 名 pNET 小于 2 cm 的 MEN1 患者接受奧曲肽治療后，約 80% 的患者 GEP 激素下降，病情穩(wěn)定；一項(xiàng)前瞻性觀察性研究顯示，23 名 pNET 小于 2 cm 的 MEN1 患者接受蘭瑞肽治療后，PFS 顯著改善。據(jù)報(bào)道，與 SSTR 1～3 和 5 結(jié)合的帕瑞肽可有效治療垂體腺瘤和 pNET。因此，據(jù)報(bào)道，帕瑞肽可改善胰島素瘤患者的低血糖癥，并可對(duì)奧曲肽和蘭瑞肽無(wú)反應(yīng)的患者有效。然而，臨床試驗(yàn)表明，在控制病情進(jìn)展方面，帕瑞肽的療效并不明顯優(yōu)于奧曲肽和蘭瑞肽，且與需要醫(yī)療干預(yù)的高血糖癥發(fā)生率較高有關(guān)，從而限制了其使用 。此外，由于缺乏針對(duì) MEN1 患者的詳細(xì)臨床試驗(yàn)，目前尚不清楚使用帕瑞肽治療 MEN1 相關(guān)腫瘤的證據(jù)。SSA 也已用于肽受體放射性核素治療 (PRRT)，其中它們被標(biāo)記有 β 發(fā)射放射性核素，例如镥。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究表明，對(duì)于轉(zhuǎn)移性中腸 NET，與單獨(dú)使用 SSA 相比，PRRT 可延長(zhǎng) PFS，目前推薦將 PRRT 作為轉(zhuǎn)移性中腸和 pNET 的三線治療。小規(guī)模回顧性病例系列研究也強(qiáng)調(diào)了 PRRT 對(duì)轉(zhuǎn)移性 MEN1 相關(guān)腫瘤的益處。

除了SSTR外，其他受體也可作為NET治療的靶點(diǎn)。例如，NET通常血管豐富，并表達(dá)RTK，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體 (VEGFR)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體。據(jù)報(bào)道，RTK抑制劑舒尼替尼和帕唑帕尼可將pNET患者的PFS從約5.5個(gè)月延長(zhǎng)至11.4個(gè)月。然而，這些抑制劑對(duì)MEN1患者的療效證據(jù)尚無(wú)定論，因?yàn)橹挥幸豁?xiàng)研究專(zhuān)門(mén)探討了舒尼替尼在MEN1患者中的治療效果，并且該研究中納入的2名患者的PFS均未見(jiàn)改善。除了SSTR和RTKs外，垂體瘤還可表達(dá)G蛋白偶聯(lián)多巴胺能2型受體，已知多巴胺激動(dòng)劑（如卡麥角林）可降低PRL水平并減小非MEN1和MEN1患者泌乳素瘤的腫瘤大小。除受體外，靶向下游信號(hào)通路的分子也被證明對(duì)NET有效，包括mTOR信號(hào)抑制劑。依維莫司是一種獲批用于治療晚期NET的mTOR抑制劑，已被證實(shí)可將轉(zhuǎn)移性胰腺和肺NET患者的PFS從約4個(gè)月延長(zhǎng)至約11個(gè)月。一項(xiàng)針對(duì) 6 名患者的回顧性研究也證實(shí)了依維莫司可用于治療 MEN1 患者中的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 pNET 的證據(jù)，該研究顯示，攜帶MEN1突變的患者的 PFS（33.1 個(gè)月）高于散發(fā)性非 MEN1 疾病患者的 PFS（12.3 個(gè)月）。

最后，對(duì)于MEN1患者，手術(shù)切除多個(gè)甲狀旁腺腫瘤是最終的治療方法。然而，對(duì)于手術(shù)失敗或禁忌的患者，鈣敏感受體激動(dòng)劑（鈣敏感受體激動(dòng)劑，例如西那卡塞）可成功治療高鈣血癥和前列腺增生性甲狀腺功能亢進(jìn)(PHPT) 。因此，據(jù)報(bào)道，8例患者接受每日兩次、每次高達(dá)30毫克的西那卡塞治療后，血清鈣中位數(shù)降低0.35毫摩爾/升，血清甲狀旁腺激素中位數(shù)降低5.05皮摩爾/升，而尿鈣無(wú)變化；所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)石形成。

化療藥物包括烷化劑、抗微管劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、抗代謝物和細(xì)胞毒性抗體，已用于治療 NET。然而，這些藥物僅用于轉(zhuǎn)移性疾病、高腫瘤負(fù)荷或高增殖指數(shù)的胰腺、胸腺和支氣管肺 NET 患者。常用藥物包括烷化劑鏈脲佐菌素和替莫唑胺、抗微管劑多西他賽、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑多柔比星以及抗代謝物卡培他濱和吉西他濱，可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。因此，據(jù)報(bào)道，對(duì)于高級(jí)別、低分化的 pNET，以鏈脲佐菌素為基礎(chǔ)的化療是有效的；然而，由于缺乏針對(duì)這些患者的詳細(xì)臨床試驗(yàn)，對(duì)于非 pNET 或 MEN1 相關(guān) NET 的益處尚不清楚。

在過(guò)去的幾十年里，隨著對(duì)menin功能認(rèn)識(shí)的不斷加深以及穩(wěn)健的MEN1腫瘤模型的開(kāi)發(fā)，許多針對(duì)MEN1相關(guān)腫瘤通路的新型藥物療法已開(kāi)始進(jìn)行臨床前評(píng)估。這些療法包括基因替代療法、表觀遺傳靶向療法、Wnt通路抑制劑以及新型mTOR和RTK抑制劑。此外，這些藥物以及現(xiàn)有藥物也已接受化學(xué)預(yù)防方面的評(píng)估。這些臨床前研究將在下文討論，如圖7所示。

Menin 是一種腫瘤抑制因子，menin 表達(dá)或功能喪失會(huì)導(dǎo)致 NET 腫瘤形成。因此，MEN1基因替代療法有望治療所有 MEN1 相關(guān)腫瘤。將含有受巨細(xì)胞病毒啟動(dòng)子控制的Men1 cDNA 的重組非復(fù)制型腺病毒血清型 5 載體注射到常規(guī)雜合子Men1基因敲除小鼠 ( Men1 +/– ) 的垂體腫瘤中，可導(dǎo)致 menin 表達(dá)增加、增殖減少，且不誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。此外，全身性遞送腺相關(guān)病毒和噬菌體混合載體（該載體在病毒表面展示活性?shī)W曲肽，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤壞死因子轉(zhuǎn)基因的靶向遞送），可顯著減小條件性Men1胰腺基因敲除小鼠模型 ( Men1 f/f ;RIP-Cre) 中的 pNET 大小。盡管基因療法有望成為治療 MEN1 相關(guān) NET 的潛在方法，但將其轉(zhuǎn)化為臨床試驗(yàn)可能很復(fù)雜，因?yàn)樵谶f送、特異性和脫靶效應(yīng)方面的挑戰(zhàn)仍需明確。

Menin 的關(guān)鍵功能之一是通過(guò)表觀遺傳機(jī)制調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，包括通過(guò)甲基轉(zhuǎn)移酶和去乙?；笍?fù)合物對(duì)組蛋白進(jìn)行修飾（如前所述）。因此，使用表觀遺傳靶向化合物可能有助于治療 MEN1 相關(guān)腫瘤。臨床前研究表明，BET 蛋白家族的抑制劑 JQ1 可與乙酰化組蛋白殘基結(jié)合以促進(jìn)基因轉(zhuǎn)錄，可能對(duì) MEN1 相關(guān)的 pNET 有效，因?yàn)樗跅l件性Men1 基因敲除小鼠模型中顯著降低 pNET 增殖并增加 pNET 凋亡。此外，JQ1 還被證明可以減少垂體腫瘤細(xì)胞系 AtT20 的 ACTH 分泌。此外，另一種 BET 抑制劑 CPI203 能夠顯著降低 BON-1 異種移植模型的增殖，進(jìn)一步表明 BET 抑制可能對(duì) pNET 有用。組蛋白去乙酰化酶抑制劑 (HDACis) 在臨床前 NET 模型中的效用也得到了評(píng)估。HDAC5 抑制劑 LMK-235 顯著降低了 pNET 細(xì)胞系的增殖并增加了其凋亡，而 HDAC1/3 抑制劑依替司他可顯著抑制轉(zhuǎn)移性胃腸胰腺 NET 的主要調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)，并減少中腸 H-STS 細(xì)胞系異種移植小鼠模型的腫瘤生長(zhǎng)。此外，據(jù)報(bào)道，HDACi SAHA 可顯著降低生長(zhǎng)激素和泌乳素分泌的 GH3 大鼠垂體腫瘤細(xì)胞系的增殖并增加其凋亡，并降低 AtT20 和人源促皮質(zhì)素腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞活力和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。類(lèi)似地，HDACi曲古抑菌素也顯著降低了AtT20細(xì)胞的增殖并抑制了ACTH的產(chǎn)生。許多BET和HDACi藥物已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，因此這些藥物可能為MEN1相關(guān)的NET提供一種有前景的新型治療方法。

據(jù)報(bào)道，menin 還能促進(jìn) β-catenin 磷酸化，從而抑制 Wnt 信號(hào)傳導(dǎo)；因此，當(dāng) menin 功能喪失時(shí)，β-catenin 會(huì)在細(xì)胞核中聚集并促進(jìn)基因轉(zhuǎn)錄。β-catenin 抑制劑 PRI-724 已被證明能顯著降低 pNET 細(xì)胞系活力，而針對(duì)條件性Men1 基因敲除小鼠的臨床前研究表明，β-catenin 拮抗劑 PKF115-584 可減少 pNET 的數(shù)量和大小，并提高小鼠的總體存活率。PRI-724 已在其他疾病的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行，因此這可能為 MEN1-NET 的評(píng)估提供一種新的藥物。

RTK 和 mTOR 抑制劑已在臨床上使用，盡管它們的療效有限，而且患者通常會(huì)對(duì)這些抑制劑停止反應(yīng)。因此，許多臨床前研究已經(jīng)探索了針對(duì) RTK 和 mTOR 信號(hào)通路的不同方法。這包括使用抗 VEGF（與 RTK 結(jié)合的細(xì)胞因子，VEGFR）單克隆抗體靶向血管生成通路。然而，在 RipTag2 胰島素瘤小鼠模型中的研究表明，雖然這些化合物減輕了腫瘤負(fù)擔(dān)，但它們?cè)黾恿饲忠u性和轉(zhuǎn)移性。通過(guò)同時(shí)靶向多個(gè) RTK 通路可以克服這種侵襲性的增加。例如，分別使用舒尼替尼和克唑替尼同時(shí)抑制 VEGF 和 cMET，可降低 RipTag2 pNET 模型中的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。此外，據(jù)報(bào)道，針對(duì)小激酶抑制劑寧德他尼的 VEGF、PDGF 和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以減緩腫瘤生長(zhǎng)并延長(zhǎng) Rip1Tag2 胰島素瘤的生存期，而不會(huì)增加局部侵襲性或轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散。此外，抑制一氧化氮合酶也可能是一種新的血管生成靶向藥理學(xué)方法，因?yàn)橐谎趸厦敢种苿?L-NAME 可以增加傳統(tǒng)Men1基因敲除小鼠模型中 pNET 中腫瘤供血小管的收縮。還有報(bào)道稱(chēng)，功能活性的血管生成肽（包括血栓素 1 的活性肽）可以抑制 RipTag2 pNET 中的血管生成和腫瘤生長(zhǎng)，并且由于 menin 與血栓素 1 受體信號(hào)下游的 SMAD3 相互作用，這也可能為 MEN1 患者提供一種針對(duì) menin 的治療方法。最后，新型mTOR抑制劑正在研究中；例如，薩帕尼塞替布可能為依維莫司耐藥的pNET提供一種新的藥物。因此，薩帕尼塞替布可使植入雌性無(wú)胸腺裸鼠體內(nèi)的MEN1突變患者異種移植瘤縮小，其中包括對(duì)依維莫司無(wú)反應(yīng)的腫瘤。

藥物可有效減少增殖和激素分泌；然而，它們也可具有化學(xué)預(yù)防作用，這對(duì) MEN1 患者尤為重要，可預(yù)防或延緩腫瘤發(fā)生。SSA 可能具有化學(xué)預(yù)防作用，因?yàn)橛门辽飱W肽治療傳統(tǒng)的Men1 基因敲除小鼠模型和 Pd??x1-Cre Men1 基因敲除模型（Men1 f/f；Pdx1-Cre）可顯著降低 pNET 的發(fā)生率。此外，與接受載體治療的小鼠相比，用蘭瑞肽治療傳統(tǒng)的Men1 基因敲除小鼠模型也顯著減少了新生 pNET 的數(shù)量和大小。此外，臨床試驗(yàn)表明，接受奧曲肽治療的患者病情穩(wěn)定。因此，對(duì)有家族性或經(jīng)基因診斷的 MEN1 患者施用 SSA 可能提供一種預(yù)防或控制腫瘤發(fā)展的新方法。

針對(duì)腫瘤中menin丟失所干擾的menin特異性通路的新型藥物的臨床前研究，可能為治療MEN1相關(guān)腫瘤提供豐富的藥理學(xué)方法。然而，這些方法需要在專(zhuān)門(mén)招募MEN1患者的前瞻性臨床試驗(yàn)中進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。

預(yù)后和生活質(zhì)量

與正常人群或 MEN1 家族中未受影響的成員相比，MEN1 與更高的死亡率相關(guān)，其中 DP-NET 和胸腺 NET 是主要死因（70%）( 3,282 ) 。腎上腺癌和甲狀旁腺癌等其他腫瘤即使不常見(jiàn)，也是致命的。據(jù)報(bào)道，女性 MEN1 患者在平均 45 歲時(shí)患乳腺癌（主要為管腔型），比一般人群更早，因此建議40歲左右的 MEN1 患者進(jìn)行乳腺癌篩查。

女性MEN1患者的死亡率低于男性，這可能是因?yàn)榕孕叵偕窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）的發(fā)病率較低。此外，散發(fā)性MEN1病例的死亡率高于家族性病例。所有這些觀察結(jié)果都影響著MEN1患者的監(jiān)測(cè)策略。

最新指導(dǎo)文件 的發(fā)布無(wú)疑有助于降低與 MEN1 腫瘤相關(guān)的死亡率，并顯著改善 MEN1 患者的管理。

MEN1 的腫瘤學(xué)特性、腫瘤的多樣性、某些腫瘤的侵襲性、以及預(yù)后和表型基因型相關(guān)性的可靠數(shù)據(jù)的缺乏，增加了該疾病對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量 (HRQoL) 產(chǎn)生顯著影響的可能性。近期研究支持這一假設(shè)，表明該疾病及其治療在 MEN1 成年患者較低的 QoL 評(píng)分中起著一定作用。影響 MEN1 患者 HRQoL 的重要變量包括患者能否轉(zhuǎn)診至專(zhuān)門(mén)的多學(xué)科中心以及能否獲得專(zhuān)門(mén)的患者權(quán)益組織的支持。

不幸的是，目前尚未開(kāi)發(fā)出專(zhuān)門(mén)用于測(cè)量 MEN1 或其他遺傳性癌癥的 HRQoL 的問(wèn)卷，這導(dǎo)致人們低估或高估了該綜合征的具體特征

關(guān)于多發(fā)性內(nèi)分泌瘤基因檢測(cè)的共識(shí)性意見(jiàn)

過(guò)去十年，在研究MEN1的自然病程、診斷和治療，以及在理解MEN1相關(guān)腫瘤病理生理學(xué)的基礎(chǔ)和臨床前研究中，取得了顯著進(jìn)展。本綜述概述了自最新MEN1指導(dǎo)文件發(fā)布以來(lái)的主要進(jìn)展。基礎(chǔ)研究人員和臨床醫(yī)生的共同努力，在降低患者發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了重要作用。國(guó)家級(jí)登記處和數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，有助于獲取相對(duì)龐大、特征明確的患者群體，從而促進(jìn)診斷和治療的發(fā)展。全球范圍內(nèi)的患者協(xié)會(huì)和聯(lián)盟的建立，可以加強(qiáng)未來(lái)的篩查或干預(yù)項(xiàng)目。與此同時(shí)，卓越中心正在獲得認(rèn)可，這些中心代表著可靠的信息和臨床護(hù)理的高質(zhì)量聯(lián)系，能夠滿足各種類(lèi)型患者的需求。對(duì)menin和Men1缺失小鼠模型特征的基礎(chǔ)研究揭示了腫瘤中受影響的蛋白質(zhì)相互作用和通路，這些通路可以作為潛在的治療靶點(diǎn)。

然而，許多重要問(wèn)題仍未得到解答，必須向參與 MEN1 患者護(hù)理的臨床醫(yī)生提供適當(dāng)、及時(shí)的建議。

MEN1 是一種復(fù)雜的疾病，可誘發(fā) 20 多種良、惡性內(nèi)分泌及非內(nèi)分泌腫瘤。參與此類(lèi)患者臨床治療的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由內(nèi)分泌科、放射科、胃腸科、外科和遺傳學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成，緊密協(xié)作。這是對(duì)這一疑難雜癥進(jìn)行最佳治療的必要條件。

鼓勵(lì)專(zhuān)家定期重新評(píng)估生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和原始遺傳數(shù)據(jù)，以幫助識(shí)別具有特定綜合征特征但缺乏已知遺傳易感性突變的個(gè)體中的新基因或尚未確診的綜合征。需要進(jìn)一步研究，以識(shí)別可能解釋MEN1與罕見(jiàn)腫瘤之間罕見(jiàn)關(guān)聯(lián)的表觀遺傳或修飾因素。應(yīng)建立MEN1生物材料生物樣本庫(kù)。

臨床前和臨床證據(jù)表明，潛在的藥物治療對(duì)MEN1腫瘤有效。這些令人鼓舞的數(shù)據(jù)明確表明，應(yīng)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展多中心臨床試驗(yàn)。液體活檢檢測(cè)方法的開(kāi)發(fā)可以預(yù)測(cè)患者的具體治療方案和療效，從而促進(jìn)這些研究。

此外，設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的HRQoL問(wèn)卷將是提高M(jìn)EN1治療方案分析有效性的必要步驟。倡導(dǎo)協(xié)會(huì)將在開(kāi)展這些研究方面發(fā)揮重要作用。